Внимание! Бесплатная консультация проводится только по вопросам оперативной урологии и андрогогии!

Имя:
Город:
Возраст: Пол:
Телефон:
О проблеме:

Введите код 

Услуги
Клинические примеры
Больной В, 50 лет
Диагноз: Органическая эректильная дисфункция. Состояние после фаллопротезирования однокомпонентным протезом от 2015 года. Перфорация проксимальной части правого кавернозного тела. Болезнь Пейрони. Состояние после неоднократных операций Несбита.
Подробнее
Еще примеры
Популярные вопросы
20.11.2017
Добрый день! Моему мужу поставили диагноз перемежающийся ночной приапизм. Можно ли в вашей клинике получить консультацию.
Ответ
Все вопросы

Методы лечения ЭД

В настоящее время существует достаточно большое количество методов медикаментозного лечения эректильной дисфункции (ЭД). Выбор метода определяется его инвазивностью. В случае недостаточной эффективности менее инвазивной методики переходят к более инвазивной. Таким образом, большинство клиницистов начинают лечение с назначения пероральных ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5), при недостаточной эффективности которых назначают другие пероральные препараты, интракавернозные инъекции или вакуумные устройства. Возможно также проведение комбинированного лечения. При неэффективности подобных методик возможно проведение оперативных вмешательств, однако необходимость в них возникает всё реже.

Афродизиаки при лечение эректильной дисфункции

На протяжении многих веков с целью продления сексуального долголетия использовали различные стимулирующие средства, преимущественно растительного происхождения, многие из которых относятся к разряду галлюциногенов, психостимуляторов и наркотических средств. Подобные препараты в настоящее время объединяют названием афродизиаки. Своим названием эти препараты обязаны Афродите, греческой богине любви. Несмотря на то, что эффективность различных афродизиаков не доказана и применение их не имеет под собой научных обоснований, рынок подобных средств достаточно велик и в настоящее время. В связи с отсутствием достоверных сведений о механизмах действия и эффективности данных веществ не существует, мы не считаем нужным останавливаться на отдельных представителях этого обширного класса «препаратов».

Существующие способы и методы коррекции при лечение эректильной дисфункции можно объединить в четыре основные группы: психосексуальную, медикаментозную, вакуумно-эректорную терапию, а также хирургическое лечение. В последние годы интерес исследователей также стали привлекать возможности коррекции образа жизни при лечение эректильной дисфункции.

Коррекция образа жизни, как лечение эректильной дисфункции

Первоочередной задачей каждого врача является улучшение состояния больного. Следовательно, первичная цель в ведении больных с ЭД состоит в определении причины болезни и её лечении. Известно, что ЭД может сочетаться с обратимыми факторами, такими как, например образ жизни или прием лекарственных препаратов, что может быть скорректировано применением специальных лечебных приемов. Для всех пациентов признаётся положительный эффект от устранения факторов риска до или одновременно с началом непосредственного лечения, даже если этого окажется недостаточно для полного излечения ЭД.

Впрочем, как уже говорилось ранее, у части больных коррекция неблагоприятных факторов образа жизни, таких как недостаточная физическая активность, курение и ожирение позволяет добиться восстановления эректильной функции, что связано с улучшением нарушенной функциональной способности эндотелия. Данное направление в лечение эректильной дисфункции в настоящее время привлекает особый интерес исследователей.

Психосексуальная терапия при лечение эректильной дисфункции

У больных со значительными психологическими проблемами может быть применена психосексуальная терапия, как в виде монотерапии, так и в комбинации с другим лечением. Впервые методика психосексуальной терапии предложена Masters и Johnson в 60-х годах . Вообще, психосоциальные факторы играют роль при любых формах ЭД, даже в случаях чисто органической ЭД практически всегда присутствует вторичный реактивный психологический компонент. Психосексуальная терапия в форме непосредственного общения с пациентом наедине или, если возможно, и с пациентом и с его партнёршей, может дать положительные результаты в лечении как органической, так и чисто психогенной ЭД.

Гормональная терапия при лечение эректильной дисфункции

История гормональной терапии при ЭД началась с уже упоминавшегося выше знаменитого французского невролога Чарльза Эдварда Броун-Секара (1817-1894). В 1889 году, в возрасте 72 лет, Броун-Секар сделал себе инъекцию вытяжки из яичек собак и морских свинок после чего отметил улучшение физической и умственной работоспособности, облегчение мочеиспускания и избавление от запора. В дальнейшем в создании и применении различных «эликсиров молодости» и омолаживающих операций были «замечены» такие известные учёные как Steinach, Lespinasse и многие другие.

Вещество ответственное за многочисленные «омолаживающие» эффекты было впервые идентифицировано в Голландии в 1935 году и получило название тестостерон (тесто – testes, стер – стерол, он – кетон).

В настоящее время отношение врачей к проведению заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у мужчин продолжает оставаться противоречивым. Популярные термины такие как «андропауза» и «мужской климакс» в действительности существенно отличаются от аналогичных состояний у женщин и во многих случаях клинически неоднозначны.

В течение длительного времени широко обсуждался вопрос о том, отмечается ли в действительности снижение уровня тестостерона у мужчин по мере старения. Проведённые исследования показали, что концентрация тестостерона в плазме крови снижается в среднем на 30% в период с 25 до 75 лет. Принято считать, что, начиная с 50 лет среднее ежегодное снижение плазменной концентрации тестостерона составляет 1%.

Известно, что в плазме крови 60% тестостерона находится в связи с секс гормон связывающим глобулином (Sex Hormone Binding Globulin – SHBG) (СГСГ), 38% в связи с альбумином и лишь 2% пребывает в несвязанном, а, следовательно, биологически активном состоянии. Учитывая то, что уровень СГСГ с возрастом повышается, концентрация биологически активного тестостерона снижается в большей степени, по сравнению с общим тестостероном, и степень её снижения достигает 50% в период с 25 до 75 лет.

Хотя факт снижения концентрации андрогенов в крови мужчин с возрастом не вызывает сомнений, точных данных о числе мужчин действительно страдающих андрогенной недостаточностью в настоящее время нет, что обусловлено как отсутствием чётких биохимических критериев, так и сложностью клинической дифференциации проявлений гипогонадизма от собственно проявлений старения. В ряду подобных признаков многими авторами рассматриваются также и эректильные нарушения.

Эффекты тестостерона и его производных (в первую очередь дигидротестостерона и эстрадиола) у взрослых весьма разнообразны и включают влияние на репродуктивные функции, вторичные половые признаки, положительное действие на настроение и либидо, анаболическое действие на костную и мышечную ткань. Кроме этого тестостерон и его производные оказывают действие на сердечно-сосудистую и кроветворную системы, распределение жировой ткани и на многие другие системы и органы. Действие андрогенов на эректильную функцию остаётся не до конца ясным. На сегодняшний день, очевидно, что оно весьма многогранно и индивидуально. С древнейших времён известно, что некоторые евнухи оставались способными к достижению эрекции в течение многих лет после кастрации. В исследованиях не выявлено непосредственной связи между уровнем тестостерона крови и эректильной функцией у различных мужчин, в то же время индивидуальные колебания уровня андрогенов способны оказывать влияние на качество эрекции.

В настоящее время назначение препаратов тестостерона при эректильной дисфункции считается показанным только больным с клиническими и лабораторными признаками гипогонадизма .

Среди существующих в настоящее время препаратов тестостерона выделяют пероральные препараты, препараты для внутримышечного и подкожного введения, а также трасдермальные формы.

Сложность перорального пути назначения андрогенных препаратов заключается в том, что при прохождении через печень многие их формы подвергаются метаболизму и инактивации. Период полужизни самого тестостерона не превышает 10 минут, в связи, с чем секреция тестостерона клетками Лейдига происходит постоянно, с пиком в утренние часы. Существующие андрогенные пероральные препараты либо структурно защищены от распада в печени (местеролон) либо всасываются в лимфу в составе хиломикронов (тестостерона ундеканоат). Общим недостатком для всех пероральных препаратов являются выраженные колебания их уровня в крови, а также значительные различия в биодоступности у разных пациентов, в связи с чем их применение в настоящее время ограничено .

Наиболее широко применяемыми при лечении эректильной дисфункции андрогенными препаратами являются тестостерон энантат и тестостерон ципионат, которые используются в виде внутримышечных инъекций . Данные препараты доказали свою клиническую эффективность в течение нескольких десятилетий. В большинстве случаев они достигают максимальной концентрации в плазме крови в течение 72 часов после введения . В течение последующих 10-21 дня уровень тестостерона прогрессивно снижается . Наиболее часто применяют масляные растворы тестостерона энантата и ципионата, которые вводят в дозах от 200 до 400 мг каждые 3-4 недели . Важным недостатком подобных препаратов является наличие значительных колебаний уровня тестостерона крови при их применении. При этом в первые дни после введения уровень тестостерона часто значительно превышает, а в последние - уступает физиологическим значениям .

Относительно новым является препарат тестостерона ундеканоат для внутримышечного введения. При его применении стабильный уровень тестостерона в пределах физиологических значений достигается в течение трёх дней после введения и сохраняется около 12 недель. В связи с этим интервал между внутримышечными инъекциями тестостерона ундеканоата (10-14 недель или 4 раза в год) почти в 5 раз превышает таковой для тестостерона энантата или ципионата. Интервал между первой и второй инъекцией должен составлять 6 недель, между последующими – 12 недель.

Среди препаратов тестостерона для накожного применения выделяют пластыри и гели. Первые пластыри, содержащие тестостерон, были предложены в начале 90-х годов ХХ века и предназначались для аппликации на кожу мошонки. Помимо неудобств, связанных с фиксацией, применение подобных пластырей сопровождается повышенными уровнями дигидротестостерона крови, что объясняется восстановлением вводимого тестостерона 5а-редуктазой, содержащейся в коже мошонки. Этого недостатка лишены пластыри для применения вне мошонки, однако они часто (?32% случаев) вызывают раздражение кожи, а у 12% пациентов развивается аллергический дерматит . Тестостерон-содержащие гели реже вызывают раздражение кожи и позволяют добиться адекватных уровней гормона в крови . Предложена также форма для аппликации на слизистую щеки.

В настоящее время продолжается разработка препаратов тестостерона, имплантируемых подкожно в форме гранул и микрокапсул . Характеризуясь значительной длительностью действия (до 6 месяцев) эти препараты также имеют существенные недостатки, основным из которых является необходимость проведения хирургических вмешательств при установке и удалении.

Основные опасения при назначении препаратов тестостерона связаны с возможностью стимулирования роста очагов рака простаты. Эта точка зрения основана на том, что рак простаты это гормонально-зависимая опухоль, основным методом лечения которой при невозможности радикального удаления является оперативная или медикаментозная кастрация. Впрочем, эти опасения не нашли подтверждения в проведённых исследованиях, которые не выявили повышения уровня простато-специфического антигена (ПСА) свыше нормативных значений и увеличения частоты рака простаты у мужчин, получавших тестостерон-заместительную терапию . Тем не менее, пальцевое ректальное исследование простаты и исследование уровня ПСА крови являются обязательными для всех мужчин в возрасте старше 45 лет перед началом лечения препаратами тестостерона, а также каждые 3 месяца в течение первого года лечения и ежегодно в дальнейшем . Кроме того, наличие рака простаты, а также инфравезикальной обструкции, связанной с доброкачественной гиперплазией простаты, являются абсолютными противопоказаниями к проведению тестостерон-заместительной терапии .

Всем мужчинам до начала лечения, а также каждые 3 месяца в течение первого года терапии и ежегодно в дальнейшем необходимо проводить исследования уровня гематокрита . Это связано с тем, что тестостерон стимулирует эритропоэз и у части больных значительное увеличение количества эритроцитов может сопровождаться опасным повышением вязкости крови.

Когда требуется специфическая терапия при лечении эректильной дисфункции необходим комплексный подход. Больной и его партнерша, если возможно, должны быть проинформированы об инвазивности, стоимости и обратимости лечения.

Идеальное средство для лечения эректильной дисфункции должно отвечать следующим характеристикам: высокая и быстрая эффективность, неинвазивность, отсутствие токсических и побочных эффектов, своевременное и, по возможности, пролонгированное действие.

К настоящему времени в фармакотерапии ЭД сложились три основных направления: лечение интракавернозными инъекциями, пероральными препаратами и средствами разных групп.

Пероральные препараты при лечение эректильной дисфункции

Учитывая высокую эффективность и малую инвазивность, пероральные препараты стали терапией первого ряда в лечении больных с ЭД. Среди используемых для лечения ЭД пероральных средств, имеются с периферическим и центральным механизмом действия.

Йохимбина гидрохлорид

Йохимбина гидрохлорид - индоловый алкалоид, получаемый из коры дерева Йохимбе, долгое время имел репутацию эротизирующего средства и применялся для коррекции сексуальных расстройств обоих полов, что привело к появлению альтернативного названия "гидрохлорид Афродиты". На протяжении многих лет йохимбин входил в состав Потексан, Винокон, Афродекс, имеющих в своем составе тестостерон, стрихнин, витамины и кофеин. Лишь с 1982 г. йохимбина гидрохлорид начали использовать как самостоятельное лекарственное средство при коррекции ЭД. Основное действие препарата основано на пресинаптическом блоке ?2-адренорецепторов, расположенных как в кавернозной ткани и кавернозных артериях, так и в центральной нервной системе . До сих пор окончательно механизм действия йохимбина гидрохлорида не выяснен. Нет до настоящего времени и единой точки зрения, касающейся целесообразности применения йохимбина при ЭД. Ряд авторов полагают, что йохимбин не может рассматриваться как средство лечения, тогда как другие считают использование препарата полезным при психогенной и нейрогенной ЭД, в особенности при периферической нейропатии. По данным различных авторов эффективность препарата в группе органической ЭД не превышает 30% и сравнима с плацебо .

Апоморфина гидрохлорид при лечение эректильной дисфункции

Открытия последних десятилетий в области нейрофизиологии эрекции привели к созданию принципиально новых препаратов для лечения эректильной дисфункции. Это препараты центрального действия, в основном различные сублингвальные формы апоморфина (Uprima, Ixense).

Апоморфина гидрохлорид является агонистом D2 дофаминовых рецепторов расположенных в основном в паравентрикулярном ядре гипоталамуса. Стимуляция этих рецепторов активируют проэректильные центральные проводящие пути, включающие в себя NO и окситоциновые системы, в свою очередь приводящие к эрекции. Апоморфин является быстродействующим и эффективным средством для лечения эректильной дисфункции. Определяемые концентрации в плазме отмечаются в среднем через 10 минут после приёма препарата, приводя к клиническому эффекту в пределах 18-19 минут, в сочетании с сексуальной стимуляцией .

Проведенные клинические исследования показали, что средняя полезность подъязычного апоморфина гидрохлорида в лечение эректильной дисфункции различного генеза составляет 45% . в большинстве случаев переносится хорошо. Наиболее частыми побочными эффектами апоморфина в дозах 2 и 3 мг являются тошнота (20%), головные боли (7%), головокружение (4%). В некоторых случаях апоморфин может вызвать появление вазовагального синдрома, проявляющегося транзиторными обмороками или синкопальными состояниями (0,2%) .

Таким образом, апоморфин является первым агентом центрального действия, одобренным для применения в лечение эректильной дисфункции в ряде стран, к числу которых пока не относится Россия. Основным преимуществом препарата является возможность его применения параллельно с нитратами, приём которых является противопоказанием для использования ингибиторов ФДЭ5 типа.

Ингибиторы ФДЭ5

Прежде чем перейти к изложению данных о представителях наиболее важного на сегодняшний день класса медикаментозных препаратов для лечения ЭД, ингибиторов ФДЭ-5, считаем необходимым более подробно описать биохимические аспекты эректильной функции и её нарушений. Отдельно будут рассмотрены известные к настоящему времени сердечно-сосудистые эффекты ингибиторов ФДЭ5.

Биохимические аспекты эрекции и механизмы действия ингибиторов ФДЭ5 при лечение эректильной дисфункции

Роль циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в регуляции функциональной активности гладкомышечных клеток различных органов изучена достаточно подробно. Единым для всех органов механизмом действия цГМФ является активация цГМФ-зависимых протеинкиназ. В ткани кавернозных тел NO, выделяемый из нервных окончаний или эндотелиальных клеток кровеносных сосудов, инициирует этот биохимический каскад: NO диффундирует в гладкомышечные клетки сосудов и соединяется с ферментом гуанилатциклазой (ГЦ), в результате чего активность данного фермента значительно возрастает . Это приводит к повышению продукции цГМФ, который, в свою очередь активирует протеинкиназу, фосфорилирующую несколько различных белков, что ведёт к снижению внутриклеточной концентрации ионов Ca2+ в результате выхода ионов из клетки и их накопления в саркоплазматическом ретикулуме. Итогом описанного процесса является расслабление гладкомышечных клеток сосудов полового члена, ведущее к увеличению артериального притока с последующей активацией венокклюзивного механизма.

Концентрация цГМФ во всех клетках определяется соотношением между уровнем его продукции ГЦ и скоростью его распада, происходящего в результате воздействия ферментов группы фосфодиэстераз. Нарушение баланса между двумя этими процессами, приводит к снижению внутриклеточной концентрации цГМФ, которое в ткани кавернозных тел наиболее часто встречается при нарушении выделения NO эндотелиальными клетками (эндотелиальной дисфункции). В этой связи, воздействие на активность ФДЭ5 типа, являющейся доминирующей формой данного фермента в кавернозной ткани, можно считать логически обоснованным методом коррекции такого рода нарушений , которые, как уже обсуждалось выше, проявляются в форме ЭД.

Следует отметить, что в условиях ингибирование ФДЭ даже незначительное усиление активности ГЦ может приводить к резкому повышению внутриклеточной концентрации цГМФ и соответственно снижению тонуса гладкомышечных клеток. Это обстоятельство является причиной того, что применение нитратов является строгим противопоказанием для назначения ингибиторов ФДЭ-5 типа ввиду возможности развития выраженной гипотензии.

Три лекарства из данной группы, существующих на рынке в настоящее время, силденафил, тадалафил и варденафил, являются конкурентными и обратимыми ингибиторами гидролиза цГМФ каталитическим центром молекулы ФДЭ 5 типа. Силденафил и варденафил имеют в своей молекулярной структуре пуриновое кольцо, аналогичное цГМФ. Наличие дополнительных элементов в молекулах этих препаратов обеспечивает их более высокое сродство к ФДЭ-5 по сравнению с цГМФ и высокую селективность именно к этой форме фермента .

ФДЭ-5 является комплексным белком, имеющим две основные функциональные области примерно одинакового размера. Выделяют каталитическую область (К-область) и регулирующую область (Р-область). Каталитическая область является местом воздействия силденафила, варденафила и тадалафила. Р-область ФДЭ-5 регулирует степень активации фермента .

К-область содержит один каталитический центр, с которым связывается цГМФ в результате чего происходит его гидролиз до неактивного 5’-ГМФ, который быстро отделяется от молекулы ФДЭ-5. Поскольку силденафил, варденафил и тадалафил структурно схожи с цГМФ, они блокируют каталитический центр и препятствуют связи с ним цГМФ. Молекулы этих препаратов формируют дополнительные связи с молекулой ФДЭ-5, что обеспечивает им в несколько тысяч раз более высокое сродство к каталитической области ФДЭ-5 по сравнению с цГМФ. Другим важным преимуществом этих препаратов является то, что они не подвергаются гидролитическому действию. В результате этого распад цГМФ нарушается и отмечается его накопление в гладкомышечных клетках .

Действие ингибиторов ФДЭ-5 типа на сердечно-сосудистую систему при лечении эректильной дисфункции

Семейство ФДЭ в последние годы приковывает к себе значительное внимание исследователей. Появление селективных ингибиторов ФДЭ-5 стало стимулом для проведения большого количества исследований, позволивших изучить функции и распределение в тканях разных типов ФДЭ, а также клиническое значение фармакологического воздействия на эти ферменты .

Наиболее полно изучены функции разных типов ФДЭ в сердечно-сосудистой системе. Собственно и первый селективный ингибитор ФДЭ-5 силденафил, широко известный под торговым названием Виагра, изначально изучали как антиангинальный препарат (см. ниже).

В настоящее время для клинического применения в лечении эректильной дисфункции одобрены три ингибитора ФДЭ-5 – силденафил (Виагра, Pfizer), варденафил (Левитра, Bayer&GlaxoSmithKline) и тадалафил (Сиалис, Lilly/ICOS). Фермент ФДЭ-5, как уже говорилось ранее, является основной формой ФДЭ в гладкомышечной ткани кавернозных тел полового члена . Угнетение данного фермента блокирует гидролиз цГМФ, что приводит к резкому росту его концентрации . Следует отметить, что ингибиторы ФДЭ-5 не вызывают эрекцию, а лишь облегчают её развитие в результате действия эндогенного NO, выделяющегося из нервных окончаний и эндотелиальных клеток и усиливающего синтез цГМФ ферментом гуанилатциклаза. Расслабление гладкомышечных клеток приводит к расширению артерий и синусов кавернозных тел, что обеспечивает достижение необходимого для эрекции уровня интракавернозного давления крови .

Ингибиторы ФДЭ-5 являются наиболее высокоэффективными и безопасными пероральными средствами для лечения эректильной дисфункции и рекомендуются в качестве средств «первой линии» . Количество больных, принимающих эти препараты, продолжает увеличиваться параллельно с ростом распространённости эректильной дисфункции. Следует отметить, что, несмотря на в целом хорошую переносимость, приём ингибиторов ФДЭ-5 может сопровождаться развитием побочных эффектов, большинство которых связано с угнетением активности данного фермента в разных отделах сердечно-сосудистой системы . Многие больные эректильной дисфункции страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями, что неудивительно, учитывая то, что и нарушения эрекции у большинства больных имеют артериогенное происхождение, являясь, как уже говорилось ранее, проявлением системного поражения сосудов . Кроме того, сам по себе половой акт повышает нагрузку на сердце и сосуды . Это определяет важность понимания возможных эффектов ингибиторов ФДЭ-5 на сердечно-сосудистую систему.

С другой стороны, широкое распространение и важность роли ФДЭ-5 в сердечно-сосудистой системе указывают на возможность воздействия на неё с терапевтической целью. В настоящее время известно, что наряду с ФДЭ 1 и 3 типов, ФДЭ-5 является основной формой данного фермента в сердечно-сосудистой системе . Наличие ФДЭ-5 показано в клетках лёгочных и коронарных артерий, венозных сосудах, а также в кардиомиоцитах . Таким образом, изучение действия ингибиторов ФДЭ-5 на сердечно-сосудистую систему может позволить определить новые показания для применения этих препаратов.

Прежде чем перейти к рассмотрению эффектов ингибиторов ФДЭ-5 на сердечно-сосудистую систему, мы кратко остановимся на основных фармакодинамических и фармакокинетических свойствах этих препаратов.

Важнейшей фармакодинамической характеристикой разных ингибиторов ФДЭ-5 является селективность их действия на данный тип фермента. Последняя может быть оценена при сравнении концентраций препарата, угнетающих активность разных типов ФДЭ на 50% (IC50).

Силденафил и варденафил имеют схожую селективность в отношении ФДЭ-5, а при физиологических концентрациях они способны также оказывать слабое угнетающее действие на ФДЭ 1 и 6 типов. Именно действием на ФДЭ 6 типа объясняют возможность развития нарушений цветоощущения при приёме этих препаратов , а действие на ФДЭ 1 типа может приводить к развитию побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы, о чём речь пойдёт ниже.

Тадалафил при физиологических концентрациях также может угнетать ФДЭ 6 типа, кроме того, данный препарат воздействует и на ФДЭ 11 типа. Последнее может сопровождаться действием на сердечно-сосудистую систему, однако изучение этих эффектов тадалафила затруднено тем, что до настоящего времени функции ФДЭ 11 окончательно не ясны .

Фармакокинетические особенности ингибиторов ФДЭ-5 имеют важное клиническое значение. Все они имеют близкие значения tmax - время достижения максимальной концентрации в крови, находящиеся в пределах 0.25-1.5 часа. Важной особенностью тадалафила является длительный период полувыведения.

Действие ингибиторов ФДЭ-5 на сердечно-сосудистую систему привлекало внимание исследователей с самого начала изучения. Особую важность исследованиям в данной области придали сообщения о развитии инфарктов миокарда у мужчин, принимавших силденафил . Несмотря на то, что дальнейшие исследования не подтвердили повышения риска развития инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти после приёма ингибиторов ФДЭ-5, действие на сердце продолжает изучаться.

Вопрос о влиянии ингибиторов ФДЭ-5 на миокард остаётся противоречивым. Большинство исследований в этой области проведены с использованием миокарда животных, при этом воздействие силденафила сопровождалось аритмогенным и отрицательным иноторопным эффектами . В то же время, наличие подобных явлений у людей не подтверждено. В частности, Piccirillo и соавт., обследовав 10 пациентов с хронической сердечной недостаточностью вследствие дилатационной кардиомиопатии, и 10 здоровых добровольцев не выявили изменений интервала QT после приёма силденафила в дозе 50 мг . Авторы заключили, что силденафил в терапевтических концентрациях не оказывает влияния на реполяризацию миокарда. Тадалафил также не изменяет длительность интервала QT . В то же время применение варденафила может сопровождаться небольшим удлинением интервала QT, в связи, с чем не рекомендуется назначать пациентам с удлинением данного показателя, а также получающим антиаритмические препараты IA и III классов.

Интересные результаты представили Ockaili и соавт . Исследователи продемонстрировали уменьшение размеров зоны инфаркта миокарда у кролика в результате внутривенного введения силденафила. Авторы обнаружили, что этот эффект устранялся при введении 5-гидроксидеканоата, ингибитора митохондриальных АТФ-чувствительных калиевых каналов, что позволило им связать благоприятные эффекты силденафила с действием на эти каналы . Тем не менее, полученные авторами результаты нуждаются в подтверждении.

Доминирующей формой ФДЭ в коронарных артериях является ФДЭ 1 типа, обеспечивающая от 73% до 80% всей цГМФ-гидролизующей активности . Это подтверждается данными экспериментальных исследований, не показавших значительного влияния ингибирования ФДЭ-5 на кровоток в коронарных сосудах.

Первые сведения о возможном повышении риска развития инфаркта миокарда при приёме силденафила стали причиной появления предположений о возникновении феномена «коронарного обкрадывания» в результате действия данного препарата. Исследования на животных не подтвердили этих гипотез . Hermann и соавт. оценивали коронарный кровоток у людей до и после приёма силденафила с применением интракоронарной допплерографии . Силденафил не только не снижал кровоток в нормальных и стенозированных сосудах, но даже увеличивал функциональный резерв, причём последнее также имело место в равной степени в нормальных и поражённых атеросклерозом коронарных артериях . Исследования действия ингибиторов ФДЭ-5 на переносимость физической нагрузки не показали снижения последней после приёма препаратов . Более того, в некоторых работах отмечено даже некоторое улучшение переносимости нагрузок , что впрочем, не должно вызывать удивления, учитывая описанную выше историю появления ингибиторов ФДЭ-5.

Крупномасштабные исследования, как уже говорилось выше, также не показали повышения вероятности развития инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца (ИБС) и внезапной коронарной смерти при приёме разных ингибиторов ФДЭ-5.

Особый интерес представляет действие ингибиторов ФДЭ-5 на эндотелиальную функцию коронарных артерий, но об этом речь пойдёт несколько позже.

Давление крови в лёгочных сосудах человека зависит от активности ФДЭ 1,3,4 и 5 типов . Это стало причиной изучения влияния ингибиторов ФДЭ-5 на гемодинамические показатели малого круга кровообращения.

В нескольких экспериментальных работах, выполненных на животных, показано снижение давления в лёгочном стволе при введении силденафила. Данный факт стал предпосылкой для изучения возможностей применения силденафила в лечении лёгочной гипертензии. Michelakis и соавт. исследовали эффекты перорального приема силденафила у больных с тяжёлой первичной и вторичной лёгочной гипертензией . Авторы отметили значительное снижение сопротивления сосудов лёгких и умеренное повышение сердечного индекса. Сочетание силденафила с оксидом азота приводило к потенцированию благоприятных эффектов . Wilkens и соавт. показали, что добавление силденафила к илопросту в лечении больных первичной лёгочной гипертензией сопровождается улучшением состояния пациентов . Возможность применения ингибиторов ФДЭ-5 в лечении лёгочной гипертензии разного происхождения подтверждена и рядом других работ .

Действие ингибиторов ФДЭ-5 на артериальное давление исследовано достаточно подробно, так как гипотензия изначально рассматривалась в качестве наиболее опасного побочного эффекта данной группы препаратов, которые, напомним, относятся к числу вазодилататоров. Результаты проведённых исследований показывают, что применение ингибиторов ФДЭ-5 приводит к снижению как систолического, так и диастолического артериального давления в среднем не более чем на 10 мм рт ст . Подобные колебания вполне безопасны для большинства мужчин, но у больных, склонных к гипотензии, в том числе в связи с наличием стеноза аорты, являются потенциально опасными, в связи с чем у подобных пациентов ингибиторы ФДЭ-5 следует применять с осторожностью .

Клинически важным является также влияние ингибиторов ФДЭ 5 типа на артериальное давление у больных, принимающих гипотензивные препараты. Прежде всего, следует отметить, что основным и общим для всех трёх ингибиторов ФДЭ-5 противопоказанием является приём нитратов, что связано с возможностью развития тяжёлой гипотензии как следствие потенцирования вазодилатирующих эффектов. Варденафил и тадалафил также не следует назначать больным, принимающим альфа-адреноблокаторы, в связи с высокой вероятностью развития опасной гипотензии . Исключением является тамсулозин, который можно сочетать с тадалафилом . Что касается силденафила, то его применение в дозах 50 и 100 мг противопоказано в течение 4 часов после приёма альфа-блокаторов . Пациентам, получающим лечение бета-адреноблокаторами, ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), антагонистами рецепторов к ангиотензину и кальциевых каналов ингибиторы ФДЭ-5 можно назначать без ограничений .

В настоящее время значительные усилия исследователей направлены на изучение действия ингибиторов ФДЭ-5 на функциональное состояние эндотелия, особенно при эндотелиальной дисфункции. Учитывая важность эндотелиальной дисфункции в патогенезе атеросклероза и его осложнений, восстановление функциональной способности эндотелия является перспективным методом профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний .

Как уже говорилось ранее, оксид азота NO является основным вазодилататором, выделяемым эндотелием, и снижение его синтеза и/или биодоступности рассматривается в качестве ведущего механизма развития эндотелиальной дисфункции . Так как ингибиторы ФДЭ-5, увеличивая концентрацию цГМФ, фактически усиливают эффекты NO, их действие может приводить к коррекции эндотелиальной дисфункции. Следует также отметить, что и эффективность ингибиторов ФДЭ-5 в лечении нарушений эрекции в значительной степени является следствием благоприятного действия на функцию эндотелиальной ткани кавернозных тел, поражение которой является важнейшим патофизиологическим механизмом развития большинства случаев органической эректильной дисфункции.

Наиболее хорошо исследованным является влияние на эндотелиальную функцию коронарных и плечевых артерий препарата силденафил, что связано с его более длительной доступностью для клинического применения. Применение силденафила в дозах от 25 до 100 мг сопровождалось улучшением эндотелиальной функции плечевой артерии у пациентов с сердечной недостаточностью, сахарным диабетом (СД), ИБС и курящих . Показана способность силденафила устранять вызванное курением кратковременное ухудшение эндотелиальной функции . При исследованиях у пациентов с сердечной недостаточностью силденафил, помимо коррекции эндотелиальной дисфункции плечевых и коронарных артерий, также приводил к улучшению лёгочной гемодинамики и оказывал умеренное антиагрегантное действие . Комбинированный приём силденафила и ингибитора АПФ рамиприла в данной группе пациентов сопровождался потенцированием благоприятного действия обоих препаратов на эндотелиальную функцию .

Учитывая одинаковый механизм действия, аналогичных результатов можно ожидать и при применении других ингибиторов ФДЭ-5. Это подтверждается Rosano и соавт., которые показали, что приём тадалафила один раз в два дня в течение 4 недель приводил к улучшению эндотелиальной функции плечевой артерии. Улучшение функции эндотелия у этих лиц сохранялось даже через две недели после прекращения приема препарата .

В то же время, в работе проведённой Dishy и соавт., которые изучали влияние перорального приёма силденафила на эндотелиальную функцию плечевых артерий у здоровых мужчин, не было выявлено достоверных различий при сравнении показателей, полученных до и после приёма препарата . Эти же авторы в дальнейшем не обнаружили действия силденафила на функцию эндотелия и у курильщиков, повторно поставив под сомнение результаты предыдущих работ .

Следует отметить, что во всех выполненных исследованиях не учитывалась патогенетическая форма ЭД. Кроме того, остаётся неизученным влияние ингибиторов ФДЭ-5 на эндотелиальную функцию кавернозных артерий in vivo, играющее важнейшую роль в осуществлении этими препаратами своих эффектов на эректильную функцию.

С целью разрешения указанных противоречий и изучения эффектов ингибиторов ФДЭ 5 типа на локальную эндотелиальную функцию кавернозных артерий, в нашей клинике было выполнено исследование, в котором было изучено влияние перорального приёма ингибитора ФДЭ-5 варденафила на эндотелиальную функцию кавернозных и плечевой артерий у мужчин, имеющих нормальную эректильную функцию, а также пациентов с различными формами эректильной дисфункции.

После комплексного обследования, у 122 больных ЭД (средний возраст 53,1±12,2 года) и 20 здоровых добровольцев (средний возраст 53,7±9,7 лет) была оценена системная и локальная эндотелиальная функция с применением метода УЗИ посткомпрессионных изменений диаметра периферических артерий до и через 1 час после приёма варденафила в дозе 20 мг.

Значения посткомпрессионных изменений диаметра плечевой артерии как до, так и после приёма варденафила оказались достоверно меньшими у пациентов с артериогенной ЭД (р<0,001) и не различались при сравнении других групп. Статистически достоверное улучшение эндотелиальной функции отмечено во всех группах, кроме больных веноокклюзивной ЭД, что связано, по-видимому, с малым количеством больных в этой группе. Достоверное улучшение состояния эндотелиальной функции плечевой артерии также имело место при анализе данных, полученных при обследовании больных ЭД и всех обследованных в целом. Прирост значений посткомпрессионных изменений диаметра плечевой артерии после приёма варденафила оказался достоверно большим среди пациентов с артериогенной ЭД по сравнению с контрольной группой (р=0.012), а также больными психогенной и нейрогенной ЭД (р<0.001 и р=0.024, соответственно). В других парах сравнения различий выявлено не было.

Средние значения ПУДКА до и после приёма варденафила оказались статистически достоверно меньшими в группе больных с артериогенной ЭД по сравнению с другими группами (p<0,001), между которыми достоверных различий не было. Приём варденафила приводил к статистически достоверному улучшению эндотелиальной функции кавернозных артерий как среди всех обследованных, так и в отдельных группах, кроме группы пациентов с веноокклюзивной ЭД. Степень прироста оказалась наибольшей в группе пациентов с артериогенной ЭД (р<0,001). Кроме этого, более выраженным увеличение показателей ПУДКА после приёма варденафила было у больных с веноокклюзивной ЭД по сравнению с контрольной группой (р=0.022). При сравнении других групп статистически достоверных различий выявлено не было.

С целью оценки взаимосвязи между состоянием эндотелиальной функции и влиянием на неё варденафила нами была изучена корреляция между исходными значениями ПУДКА и посткомпрессионных изменений диаметра плечевых артерий и степенью увеличения данных показателей на фоне действия препарата. При исследовании указанной корреляции во всей обследованной нами группе была выявлена сильная обратная связь при оценке результатов исследования плечевых артерий (R=-0,55, p<0,05) и умеренная обратная связь при оценке результатов исследования кавернозных артерий (R=-0,64, p<0,05).

Результаты этой работы показали, что действие варденафила приводит к улучшению состояния эндотелиальной функции кавернозных и плечевой артерий, а степень улучшения зависит от исходного состояния эндотелиальной функции исследуемых сосудов. Наиболее выраженным действие варденафила на кавернозные и плечевые артерии оказалось у больных артериогенной эректильной дисфункции, у которых исходно имело место значительное снижение эндотелиальной функции как кавернозных, так и плечевой артерий. Зависимость эффекта препарата от исходного состояния эндотелиальной функции подтверждена выявленной отрицательной корреляцией между изменениями значений посткомпрессионного расширения артерий после приёма препарата и исходными показателями.

Схожие данные были получены нами и при изучении влияния на эндотелиальную функцию плечевой и кавернозных артерий силденафила и тадалафила .

Мы считаем, что именно более выраженное улучшение эндотелиальной функции на фоне действия ингибитора ФДЭ5 при исходном её снижении является объяснением разногласий между результатами предыдущих исследований влияния силденафила на эндотелиальную функцию плечевых артерий. Это подтверждается тем, что в одной из работ Dishy и соавт., в которой не было выявлено улучшения эндотелиальной функции на фоне действия силденафила, группа обследованных была составлена из здоровых добровольцев. Что касается другого исследования этих авторов, то объяснением отсутствия статистически достоверного улучшения эндотелиальной функции у курильщиков может являться небольшое число обследованных (9 человек) .

Положительное влияние ингибиторов ФДЭ5 на эндотелиальную функцию, по нашему мнению, объясняется усилением вазорелаксирующего эффекта NO в результате ограничения распада цГМФ в гладкомышечных клетках. Можно предполагать, что при отсутствии нарушений функции эндотелия эффект, оказываемый выделяемым эндотелием NO, приводит к максимально возможной вазорелаксации, и таким образом, увеличение внутриклеточной концентрации цГМФ в ответ на угнетение ФДЭ5 сопровождается лишь небольшим её усилением. В случае исходного снижения активности эндотелиального NO повышение внутриклеточного уровня цГМФ обеспечивает значительное усиление вазорелаксации за счёт активации незадействованных ранее внутриклеточных механизмов.

Таким образом, несмотря на то, что ингибиторы ФДЭ5 оказывают действие на сердечно-сосудистую систему, они безопасны для большинства мужчин. Эффекты ингибиторов ФДЭ-5 на миокард выражены слабо, за исключением варденафила, который приводит к умеренному удлинению интервала QT. Крупномасштабные исследования не подтвердили повышение риска развития инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти при приёме ингибиторов ФДЭ-5. Применение средств данной группы сопровождается снижением давления в лёгочном стволе, в связи с чем лёгочная гипертензия рассматривается в качестве наиболее вероятного нового показания для применения этих препаратов. Несмотря на существование умеренного гипотензивного действия, приём ингибиторов ФДЭ-5 безопасен как для здоровых мужчин, так и для больных, получающих антигипертензивные препараты, за исключением нитратов и альфа-блокаторов. Больным с артериальной гипотензией ингибиторы ФДЭ-5 следует назначать с осторожностью. Перспективной областью изучения является действие ингибиторов ФДЭ-5 на эндотелиальную функцию. Проведённые исследования показывают, что применение ингибиторов ФДЭ-5 приводит к улучшению функционального состояния эндотелиальных клеток, степень которого находится в обратной зависимости от исходного состояния эндотелиальной функции. Последнее указывает на то, что действие ингибиторов ФДЭ-5 ведёт к восстановлению нарушенной эндотелиальной функции артерий.

Силденафил в лечении эректильной дисфункции

В апреле 1998 года для клинического применения был одобрен препарат силденафила цитрат, получивший широкую известность под торговым названием Виагра. Этот момент не просто стал точкой отсчёта существования на фармакологическом рынке очередного лекарственного средства. Он оказался началом новой эры в области сексуальной медицины, ознаменовавшейся настоящим прорывом в фундаментальной и клинической сферах, а также в общественном восприятии сексуальной патологии.

Силденафил стал первым эффективным и безопасным пероральным препаратом для лечения эректильной дисфункции. История открытия силденафила является примером того, как случайное наблюдение может оказать огромное влияние на ход научного прогресса. В процессе клинических испытаний нового антиангинального препарата исследователи Pfizer Inc. отметили, что хотя приём лекарства не сопровождается значимым клиническим улучшением течения стенокардии, у многих больных он приводит к развитию своеобразного «побочного эффекта», заключавшегося в улучшении эректильной функции. Это наблюдение стало причиной изучения возможности применения данного вещества в лечение эректильной дисфункции.

Впрочем, не следует думать, что открытие силденафила было простой удачей. Ему предшествовало накопление знаний о роли оксида азота NO в обеспечении нормального функционального состояния сердечно-сосудистой системы, начало которому положили уже упоминавшиеся выше Furchgott и Zawadski .

Открытие силденафила, селективного ингибитора ФДЭ-5, стало причиной многочисленных фундаментальных исследований, показавших, что именно этот тип фермента доминирует в кавернозной ткани, что обеспечивает селективность воздействия препарата. Следует отметить, что эти исследования позволили также выяснить механизмы действия и других, уже длительное время применявшихся в клинической практике препаратов, в частности папаверина и простагландина Е1 , и значительно расширить знания о механизме эрекции и его нарушениях, приводящих к эректильной дисфункции.

Большое влияние появление силденафила оказало и на клинические исследования в области сексуальной медицины. В последние годы были уточнены терминология и разработаны новые определения разных форм сексуальных нарушений. Клинические испытания силденафила стали стимулом для создания новых дневников и анкет для оценки состояния сексуальной функции мужчин. Анализ демографических показателей участников крупномасштабных клинических испытаний позволил выявить факторы риска ЭД, что, в свою очередь, способствовало пониманию её патогенеза.

Появление силденафила имело огромный общественный резонанс. Большое количество больных эректильной дисфункции, ранее не обращавшихся к врачам, получили надежду на излечение и к настоящему времени миллионы мужчин во всём мире вернулись к нормальной сексуальной жизни благодаря приёму этого препарата.

Дозу препарата подбирают путем титрования, начиная с 50 мг, с последующим изменением дозы (либо уменьшение до 25 мг, либо увеличением до 100 мг) в зависимости от эффекта и переносимости. Силденафил принимается 1 раз в день, за 1 ч до предполагаемого полового акта. Действие препарата начинается через 40-60 мин после приема и сохраняется в течение 3-5 ч., а по некоторым данным и до 12 ч . Важно отметить, что приём препарата сам по себе не приводит к возникновению эрекции и для начала его действия необходима сексуальная стимуляция.

Силденафил противопоказан пациентам, принимающим нитраты, пациентам с гипотензией, с тяжёлой печёночной недостаточностью (препарат метаболизируется печеночным цитохромом Р450 3А4) и больным с пигментной ретинопатией.

Клиническая эффективность силденафила оценена в многочисленных исследованиях, проведённых по всему миру. Carson и соавт. объединили данные, полученные в 11 дважды слепых плацебо контролируемых исследованиях, включавших в общей сложности почти 3000 человек с ЭД . Через 12 недель после начала приёма препарата улучшение эрекции отметили 76% мужчин, получавших силденафил и 22%, получавших плацебо, при этом процент успешных попыток совершения полового акта составил 66% и 26% в первой и второй группе, соответственно. Эффективность различных доз силденафила составила 65% для 25 мг, 74% для 50 мг и 82% для 100 мг. Высокая полезность силденафила отмечена в разных возрастных группах. Так, среди пациентов в возрасте моложе и старше 65 лет результативность силденафила составила 77.6% и 69.2%, соответственно. Достоверно более высокая эффективность силденафила, по сравнению с плацебо также имела место у больных с эректильной дисфункцией разной степени тяжести и разной этиологии.

Как известно, артериальная гипертензия является одним из факторов риска ЭД. Хотя силденафил обладает некоторым гипотензивным действием, этот препарат безопасен у пациентов с артериальной гипертензией как получающих, так и не получающих гипотензивные препараты . Эффективность силденафила у больных ЭД, страдающих артериальной гипертензией, высока. Среди пациентов с артериальной гипертензией различного происхождения приём плацебо и силденафила сопровождался улучшением эрекции у 18% и 70% , соответственно. Среди мужчин, принимавших два и более гипотензивных препарата, эти показатели составили 17.6% и 71% .

Другим хорошо известным фактором риска ЭД является курение. Полезность силденафила среди курильщиков не уступала таковой среди некурящих (80% и 74%, соответственно) .

Во многих эпидемиологических исследованиях показано, что депрессия является второй по распространённости после сердечно-сосудистых факторов риска причиной развития ЭД . Кроме того, наличие ЭД утяжеляет депрессивную симптоматику . Лечение силденафилом не только было удачным у пациентов с депрессией в отношении улучшения эректильной функции, но также сопровождалось снижением выраженности депрессивных проявлений. .

Различные неврологические заболевания, как уже говорилось выше, также могут являться причиной развития ЭД. По данным исследований результат применения силденафила среди пациентов с паркинсонизмом, рассеянным склерозом и травмами спинного мозга превышает 80%, что соответствует данным, полученным в общей популяции исследуемых с ЭД.

Особыми группами мужчин с ЭД, трудно поддающимися лечению, являются пациенты с СД и перенесшие радикальную простатэктомию (РП).

У больных с СД эффективность силденафила зависит от тяжести течения СД и наличия его осложнений. Так, в исследовании Carson и соавт., среди больных СД без осложнений улучшение эрекции отметили 8% больных, получавших плацебо и 69%, получавших силденафил. При наличии одного осложнения эти показатели составили 12% и 43%, а двух – 10% и 43%, соответственно . Во всех группах эффективность силденафила была достоверно более высокой по сравнению с плацебо.

Эффективность лечения ЭД после РП определяется рядом факторов, обсуждавшихся в разделе 6.3. По данным Raina и соавт., лечение силденафилом было эффективным у 71.7% больных после двухсторонней нервосберегающей РП, у 50% после односторонней нервосберегающей РП и лишь у 15% пациентов с ЭД после ненервосберегающей операции .

Кроме этого, особенностью течения ЭД у подобных пациентов является возможность прогрессивного улучшения эрекции в течение до 4 лет после операции , в связи с чем, окончательно о неэффективности того или иного метода лечения можно судить только через несколько лет после операции. Это подтверждается данными Hong и соавт., обследовавших 316 пациентов с ЭД после РП, в 95% случаев носившей двусторонний нервосберегающий характер. Эффективность силденафила составила 26% в течение первых 6 месяцев, 36% в период с 6 до 12 месяцев, 50% с 12 по 18 месяцев и 60% с 18 до 24 месяцев после операции .

Несмотря на высокую эффективность силденафила, сохраняется определённое количество пациентов, у которых приём этого препарата не приводит к улучшению эрекции. Во многих случаях это связано с неправильным приёмом лекарства . Пациентам, особенно в начале лечения, следует рекомендовать принимать силденафил натощак не менее чем за 30 минут до начала сексуальных действий. Важно также объяснять больным, что действие препарата развивается только на фоне адекватного сексуального возбуждения и в значительной степени зависит от него. Во многих случаях лечение следует начинать со 100 мг, что позволит получить максимальный ответ уже в начале лечения и внушит пациентам уверенность в успехе лечения. Кроме того, исследования показали, что у части больных максимальный эффект силденафила достигается к 6-8 приёму, в связи с чем у многих окончательная оценка эффективности препарата должна производиться после нескольких попыток его применения.

В настоящее время продолжаются дискуссии о долговременной эффективности силденафила и возможности развития тахифилаксии. El-Galley и соавт. провели телефонный опрос 82 пациентов через 2 года после назначения им силденафила. Сорок один (59%) опрошенный продолжал принимать силденафил, при этом 37% были вынуждены увеличить начальную дозу препарата в связи со снижением эффективности. Семнадцать процентов прекратили приём в связи со снижением эффективности . Долговременная эффективность силденафила также была исследована Montorsi и соавт., опросившими 2618 пациентов, принимавших препарат в течение 3 лет . В целом 96% из них были удовлетворены лечением и лишь 1.6% прекратили его в связи с низкой результативностью. Лабораторные исследования также не подтвердили существования эффекта тахифилаксии при приёме силденафила. Таким образом, существующие данные не подтверждают наличие эффекта тахифилаксии при долгосрочном приеме силденафила.

Важной характеристикой любого фармакологического препарата являются его побочные эффекты. К числу наиболее частых побочных эффектов при приёме силденафила относятся головная боль (7%), покраснение лица (7%), головокружение (2%), диспепсические расстройства (1.8%), заложенность носа (1.4%) и нарушения зрения, обычно в форме голубого окрашивания предметов (1.2%) . В большинстве исследований частота побочных эффектов и отказов от лечения в результате их развития были сопоставимы в группах, получавших силденафил и плацебо. Следует также отметить, что частота побочных эффектов снижается по мере приёма препарата. Так в исследовании Carson частота всех побочных эффектов, кроме нарушений зрения и диспепсических расстройств, снижалась в течение приёма препарата. Головные боли в начале исследования отмечали 7% исследуемых, а после 16 недель – менее 1%, частота головокружений также снизилась с 7% до менее чем 1%, а заложенности носа с 1.4% до менее чем 0.5% . Важным обстоятельством является также и то, что две трети больных в процессе проведения этого исследования увеличивали дозу силденафила. Таким образом, при длительном приёме частота большинства побочных эффектов силденафила не превышает таковую для плацебо.

В последние годы всё больший интерес привлекает возможность применения силденафила при различных заболеваниях помимо ЭД, например варикоцеле .

В исследовании Sairam и соавт. оценивалось влияние силденафила на выраженность нарушений мочеиспускания у мужчин с ЭД. Через 1 и 3 месяца после начала лечения отмечено значительное снижение тяжести симптомов нижних мочевых путей, которое сопровождалось улучшением эректильной функции .

Приём силденафила приводит к улучшению состояния пациентов с первичной и вторичной лёгочной гипертензией, о чём уже говорилось выше. Ещё одним из возможных направлений будущих исследований силденафила является применение данного препарата в лечении эндотелиальной дисфункции.

Таким образом, силденафил стал первым эффективным пероральным препаратом для лечения эректильной дисфункции, появление которого стало началом новой эры в развитии сексуальной медицины, которая в последние годы стала самостоятельным разделом современной урологии. Клиническая эффективность силденафила оценена в большом количестве исследований, проведённых во многих странах мира. Приём препарата приводит к улучшению эректильной функции у пациентов разного возраста, независимо от этиологии, тяжести и длительности течения ЭД. Эффект от лекарства носит долгосрочный характер и подавляющее большинство пациентов продолжает приём силденафила спустя годы после начала лечения. Побочные эффекты силденафила в большинстве случаев имеют умеренную выраженность и их частота снижается в течение приёма препарата. Приём силденафила не оказывает неблагоприятного влияния на состояние сердечно-сосудистой системы, более того, он сопровождается улучшением функционального состояния эндотелия сосудов, нарушения которого играют важную роль в патогенезе различных сердечно-сосудистых заболеваний. Возможность коррекции эндотелиальной дисфункции с применением силденафила в будущем может привести к расширению показаний для применения этого препарата.

Тадалафил в лечении эректильной дисфункции

Следующим после силденафила появившимся на рынке препаратом из группы ингибиторов ФДЭ-5 стал тадалафил (Сиалис). Данный препарат получил одобрение для применения в Европе в феврале 2003 года .

Тадалафил обладает всеми преимуществами ингибиторов ФДЭ 5 типа, а также имеет ряд уникальных свойств. Одним из основных преимуществ тадалафила считают длительный период полувыведения (17,5ч) и, соответственно, пролонгированное действие препарата (36 ч и более) . Впрочем, следует отметить, что согласно данным проведённых исследований только 13% из пациентов с ЭД заинтересованы в увеличении длительности действия препаратов и в основном интересуются надежностью (40%) и безопасностью (40%) получаемой терапии. Препарат следует принимать не более 1 раза в сутки (доза 20 мг) и, в отличие от силденафила, жирная пища и алкоголь не влияют на его фармакокинетику . Тадалафил, также как и другие ингибиторы ФДЭ 5 типа, нельзя сочетать с приемом нитратов.

Эффективность тадалафила весьма высока. При интегрированном анализе одиннадцати рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований, включавших в общей сложности 2102 мужчин с ЭД , частота успешных попыток полового акта после приёма тадалафила в дозах 10 и 20 мг достигла 61% и 72%, соответственно, в то время как в группе принимавших плацебо этот показатель составил 34% (p<0.001). Улучшение качества эрекции в результате приёма 10 и 20 мг. тадалафила отметили 71% и 84% , соответственно. В общей сложности 54% больных на фоне лечения имели показатели Международного индекса эректильной функции (МИЭФ) более 26, что соответствует нормальным значениям .

Основными побочными эффектами тадалафила являлись головная боль (12%-15%), диспепсия (7-8%) и боли в спине (5-6%). Прекратили приём тадалафила вследствие побочных эффектов 1.6% , получавших его в дозе 10 мг и 3.2% - в дозе 20 мг .

Эффективность тадалафила в тяжёлых группах также высока, достигая среди пациентов с сахарным диабетом 64% , а среди перенесших радикальную простатэктомию 41% .

Варденафил в лечении эректильной дисфункции

Относительно недавно в продаже появился новый представитель ингибиторов ФДЭ-5 – препарат варденафил (Левитра). Это высокоэффективный и наиболее мощный ингибитор ФДЭ-5 для лечения ЭД.

В исследованиях in vitro было показано, что варденафил, по сравнению с другими препаратами из данной группы, наиболее избирательно действует на ФДЭ-5 – основную мишень лечения эректильной дисфункции. Результаты экспериментальных работ также свидетельствуют о том, что варденафил в отношении влияния на ФДЭ 5 типа сильнее силденафила более чем в 10 раз, и тадалафила в 13 раз . Варденафил оказывает меньшее, чем силденафил влияние на ФДЭ 6 типа, изофермент содержащийся в сетчатке глаза и при блокировании которого возникают нарушения цветоощущения и меньшее, чем силденафил и тадалафил, влияние, на ФДЭ 11 типа. Данный фермент содержится в яичках и мышцах. Таким образом, варденафил высоко селективен в отношении ФДЭ-5 и поэтому более безопасен: препарат не угнетает сперматогенез и не вызывает нарушения цветоощущения.

Варденафил гидрохлорид выпускается в виде оранжевых круглых таблеток с надписями "BAYER" на одной стороне и "5," "10," и "20" на противоположной, что соответствует миллиграммам дозы данной таблетки. Таблетки варденафила в своем ядре и оболочке содержат неактивный наполнитель.

Клиническая эффективность варденафила изучена у 805 мужчин в возрасте от 18 до 89 лет с длительностью ЭД более 6 месяцев, которые участвовали в двойном слепом, рандомизированном, плацебо контролируемом исследовании, проведённом в Северной Америке .

Лечение проводили согласно показаниям с фиксированной дозой варденафила в 5, 10 и 20 мг на протяжении 3 месяцев или дольше. Участники исследования получали специальные инструкции по питанию, употреблению алкоголя и имели возможность принимать только одну дозу препарата в течение 24 часов.

Кроме оценки эффективности препарата в основной группе, проводился анализ результатов лечения в специальных подгруппах, в частности среди пациентов с СД и после РП.

Северо-Американское многоцентровое исследование, показало, что варденафил в дозе 5, 10 и 20 мг достоверно улучшает эректильную функцию более чем у 85 % больных с ЭД различной этиологии и степени тяжести, получавших лечение на протяжении 26 недель по сравнению с 28% из числа получавших плацебо . На фоне лечения варденафилом эректильная функция восстанавливалась (ЭФ МИЭФ >25) более чем у 89% больных с легкой ЭД и у 39% больных с тяжелой ЭД по сравнению с 21% и 4%, соответственно, среди получавших плацебо . Способность поддерживать эрекцию для завершения полового акта встречалась в 4 раза чаще (15% до лечения и 65% после приема варденафила в дозе 20 мг в течение 12 недель), в то время как этот показатель в плацебо-группе вырос с 15% до 32% (р<0.001 по сравнению с плацебо).

Эффект от варденафила в лечении эректильной дисфункции у пациентов с СД исследовали в многоцентровом, плацебо контролируемом, двойном слепом исследовании, включавшем 452 пациента с СД I и II типа . При оценке результатов лечения через 12 недель, дозазависимое улучшение эрекции было отмечено у 52% и 72% мужчин, получавших 10 и 20 мг Левитры соответственно, в то время как среди принимавших плацебо улучшение эрекции было отмечено только у 13% .

Эффект от варденафила в лечении эректильной дисфункции, перенесших одно или двустороннюю нервосберегающую РП, изучена в многоцентровом, плацебо контролируемом, рандомизированном исследовании, проведённом в США и Канаде. В этой работе, длившейся 12 недель и включавшей 440 пациентов, сравнивали эффективность варденафила в дозах 10 и 20 мг, и плацебо. В общей сложности 65% и 59% пациентов, получавших варденафил в дозах 20 и 10 мг, соответственно, отметили улучшение эректильной функции на фоне лечения, а среди пациентов после двусторонней нервосберегающей РП эти показатели составили 71% и 60%. Способность к успешному осуществлению полового акта имела место в общей сложности у 34% участников исследования на фоне лечения варденафилом в дозе 20 мг, причём в группе пациентов с исходно лёгкой и умеренной ЭД этот показатель достиг 74%, в то время как среди больных с исходно тяжёлой ЭД – 28% .

Лишь 1,8% пациентов, принимавших варденафил, отметили боли в спине, что достоверно было меньше, чем при приеме плацебо (3%) . Головная боль (0.7%), приливы (0.4%), заложенность носа (0.3%) были наиболее частыми причинами преждевременного прекращения приема препарата .

Сравнительные характеристики ингибиторов ФДЭ-5

Учитывая наличие в настоящее время на рынке трёх эффективных препаратов с одинаковым механизмом действия важно определить различия между ними, которые могут повлиять на принципы подбора терапии в каждом конкретном случае .

Наиболее важными показателями препаратов из группы ингибиторов ФДЭ-5 являются сила их действия, специфичность, а также фармакокинетические характеристики.

При прочих равных условиях, чем выше сила ингибирования ФДЭ-5, тем меньшая доза препарата необходима для обеспечения эффекта. Сила действия может быть количественно оценена in vitro при определении концентрации препарата, которая угнетает активность ФДЭ-5 на 50%. Этот показатель обозначается как IC50 и отражает степень сродства фермента к молекуле препарата. Высокая сила действия препарата in vitro не означает, что он будет иметь более выраженный клинический эффект, но свидетельствует в пользу того, что для достижения клинической эффективности потребуются более низкие дозы вещества .

По данным различных исследований существующие ингибиторы ФДЭ-5 по силе действия in vitro могут быть представлены в следующей последовательности: варденафил>тадалафил>силденафил.

Таким образом, варденафил является наиболее мощным ингибитором ФДЭ-5, что с практической точки зрения означает возможность его применения в более низких дозах по сравнению с другими препаратами из этой группы. Это в действительности имеет место, так как варденафил рекомендуют к приёму в дозах от 5 до 20 мг, в то время как силденафил в дозах от 25 до 100 мг . Применение тадалафила в дозе 20 мг отражает особенности его фармакокинетики, о чём речь пойдёт ниже.

Если отталкиваться от предположения о том, что препараты из данной группы не взаимодействуют с другими ферментами, кроме ФДЭ, становится очевидным, что побочные эффекты этих препаратов определяются избирательностью их действия на ФДЭ-5 по сравнению с другими формами этого фермента. В случае если относительное сродство (характеризуемое IC50) препарата существенно отличается от его сродства к другой форме ФДЭ, вероятность того, что при приёме его в обычных дозах он будет оказывать влияние на другие формы фермента, низка. В случае ингибиторов ФДЭ-5 избирательность обычно оценивают как соотношение между силой воздействия на ФДЭ-5 (IC50) и силой воздействия на другие формы ФДЭ . Данный показатель рассчитывают путём деления IC50 сравниваемых ферментов. Семейство ФДЭ, как уже говорилось выше, состоит из 11 форм ферментов, катализирующих распад цАМФ и цГМФ в клетках различных тканей и органов путём расщепления фосфодиэстерной связи в этих соединениях.

Ретинальная ФДЭ (ФДЭ 6 типа) является цГМФ-специфичной и по своей структуре и биохимическим свойствам, очень близка к ФДЭ-5. Это объясняет то, что силденафил и варденафил могут воздействовать на ФДЭ 6 типа. Значение IC50 двух этих препаратов для ФДЭ 5 типа примерно в три и десять раз меньше, чем для ФДЭ 6 типа. Данный факт, по-видимому, является объяснением отмечаемых у некоторых пациентов при приёме этих препаратов нарушений цветоощущения .

Тадалафил не оказывает существенного действия на ФДЭ 6 типа, но может ингибировать ФДЭ 11 типа, которая также очень похожа на ФДЭ 5 типа. Последствия этой способности в настоящее время неясны, в связи с тем, что физиологическая роль и локализация ФДЭ 11 типа продолжают оставаться недостаточно изученными .

Ни один из ингибиторов ФДЭ-5 не влияет в существенной степени ни на одну другую форму ФДЭ, кроме ФДЭ 6 и 11 типов. Поэтому за исключением нарушений зрения, развитие всех остальных известных побочных эффектов (головная боль, диспепсия, ринит, покраснение лица, снижение артериального давления) связывают с ингибированием ФДЭ-5 в гладкомышечных клетках различных тканей за пределами кавернозных тел .

На эффективность препаратов также значительное влияние оказывают фармакокинетические характеристики (всасывание, степень связывания с белками плазмы, распределение в тканях, метаболизм и элиминация). При прочих равных факторах примерная оценка различий в терапевтических дозировках между варденафилом и силденафилом может быть произведена на основании различий между их биохимической силой действия (примерно в 10 раз большей у варденафила) и биодоступностью (примерно в 3.3 раза большей у силденафила). В соответствии с подобным расчётом терапевтическая доза варденафила должна быть в три раза меньше, чем силденафила. Это в целом отражает действительное соотношение между наибольшей рекомендуемой дозой варденафила (20 мг) и силденафила (100 мг). Небольшое различие может быть связано с существованием неизвестных в настоящее время фармакокинетических факторов .

Все три препарата имеют близкие значения tmax, находящиеся в пределах 0.25-1.5 часа. Всасывание силденафила и варденафила значительно замедляется в случаях их употребления после приёма жирной пищи. Тадалафил же, напротив, всасывается довольно медленно и не зависит от приёма пищи и алкоголя .

Значение Cmax варденафила значительно ниже, чем у двух других ингибиторов ФДЭ-5. Это можно объяснить меньшими рекомендуемыми дозами препарата и его большей биохимической активностью.

Одним из наиболее заметных различий между ингибиторами ФДЭ-5 является то, что t1/2 тадалафила существенно превышает аналогичные показатели двух других препаратов. Причинами данного отличия может быть замедленный метаболизм препарата в печени и, возможно, другие, неизвестные в настоящее время факторы . Увеличенное время полувыведения предоставляет новые терапевтические возможности для пациентов, для которых важна спонтанность сексуальной активности при отсутствии строгих временных рамок. Кроме того, длительный период действия данного препарата может оказаться важным при лечении хронических заболеваний, при которых возможно применение ингибиторов ФДЭ-5. С другой стороны у части пациентов время действия препарата совпадает с длительностью побочных эффектов.

В заключение данного раздела следует отметить, что существование на рынке трёх высокоселективных и эффективных ингибиторов ФДЭ-5, силденафила, тадалафила и варденафила, применяемых в лечении эректильной дисфункции является выдающимся результатом многих лет исследований и клинических испытаний. Хотя все три препарата сравнимы по своей способности ингибировать ФДЭ-5 и селективности в ингибировании именно этой формы фермента, различия в силе действия, взаимодействии с пищей и алкоголем, периодах полувыведения и других характеристиках делают определённые препараты более подходящими в тех или иных клинических ситуациях. В настоящее время несколько исследовательских групп разрабатывают новые препараты, способные селективно ингибировать ФДЭ-5 и имеющие собственные структурные и фармакокинетичекие особенности. Появление на рынке этих препаратов сделает терапевтический арсенал врача-андролога ещё более разнообразным и в ещё большей степени увеличит число пациентов, удовлетворённых лечением эректильной дисфункции.

Сравнительные исследования клинической эффективности ингибиторов ФДЭ-5 при лечении эректильной дисфункции

Представленные выше данные указывают на то, что клинический эффект всех трёх ингибиторов ФДЭ 5 сопоставима и не имеет существенных различий, тем не менее, результаты сравнительных исследований эффективности ФДЭ-5 представляют определённый интерес. К настоящему времени проведено лишь относительно небольшое количество подобных работ. Это объясняется как методологическими сложностями, так и отсутствием интереса к сравнительным исследованиям со стороны производителей .

На предпочтения пациентов при выборе препаратов влияют многие факторы, включая эффективность, качество эрекций, стойкость улучшения, скорость начала и длительность действия препарата, спектр побочных эффектов, а также стоимость лечения . По данным Eardley и соавт. эффективность является наиболее важным фактором, определяющим предпочтения больных. Меньшее значение придаётся (в порядке убывания) переносимости, безопасности, возможности сочетания с другими препаратами, стоимости, скорости начала действия и длительности действия .

Многие из проведённых исследований, в которых сопоставляли клиническую эффективность ингибиторов ФДЭ-5, имели существенные недостатки, прежде всего заключавшиеся в применении разных доз препаратов . В целом, результаты работ достаточно противоречивы. Так, Tolra и соавт., сопоставив клиническую эффективность силденафила, варденафила и тадалафила у 132 чел. ЭД обнаружили статистически достоверное превосходство последнего препарата над другими . В то же время, Mulhall и соавт., изучив предпочтения пациентов по данным о продолжении или прекращении приёма того или иного препарата, обнаружили, что больные ЭД продолжают приём силденафила после первичного назначения чаще, по сравнению с другими ингибиторами ФДЭ 5 . Анализ данных лечения 1057 человек с эректильной дисфункции, проведённый Rubio-Aurioles и соавт., продемонстрировал более высокую клиническую эффективность варденафила по сравнению с силденафилом. В то же время, этот факт не отразился на предпочтениях пациентов, которые не имели достоверных различий .

Для оценки эффективности и переносимости ингибиторов ФДЭ-5 (силденафила, варденафила, тадалафила) в лечении мужчин с ЭД различного генеза мы провели собственное исследование, в которое включили 199 больных в возрасте 21-73 лет (58.1?13.2 г), обратившихся по поводу лечения эректильной дисфункции. По результатам комплексного андрологического обследования психогенная ЭД была выявлена у 16,5%, преобладание артериогенного компонента – у 39.9%, ВОД – у 24.8%, нейрогенного – у 18.8%. Все были разделены на 3 сопоставимые группы. 1-я группа - 81 больной, принимали силденафил в индивидуально подобранной дозе начиная со 100 мг с последующей возможностью уменьшения дозы в зависимости от эффекта, переносимости и выраженности побочных реакций, 2-3 раза в неделю в течение 6 мес. 2-я группа - 64 больных, принимали тадалафил - в дозе 20 мг 2-3 раза в неделю в течение 6 мес и 3-я группа - 54 больных, получавших варденафил 20 мг за 20-40 мин. до полового акта. В дальнейшем доза могла быть скорректирована в зависимости от эффекта и переносимости, до 10 или 5 мг. Курс лечения варденафилом составил 6 мес.

Общая эффективность терапии силденафилом составила 77,8%, тадалафилом – 81,3%, варденафилом – 87,5%. При возрастании степени тяжести эректильной дисфункции эффективность всех ингибиторов ФДЭ 5 типа закономерно снижалась.

При лечении силденафилом основные побочные явления возникли после дозы 100 мг натощак: головная боль – у 13.6%, покраснение лица и шеи – у 8.6%, диспепсия – у 6.2%, нарушения цветовосприятия – у 3.7% . Эти явления сохранялись в период от нескольких десятков минут до 4 ч. При лечении тадалафилом из побочных эффектов лечения отмечены: головная боль – у 12.5%, диспепсия – у 9.4%, покраснение лица и шеи – у 6.3%, боль в спине – у 3.1%) больных. Длительность побочных эффектов колебалась от нескольких часов до нескольких суток, а у некоторых побочные эффекты сохранялись в течении всего периода действия препарата, т.е. 36 ч и более (максимально - до 3-х суток). Лечение варденафилом в целом переносилось хорошо, эффект и побочные эффекты не зависели от приема пищи или алкоголя. Побочные эффекты наблюдались в основном после дозы 20 мг на фоне «пиковой» концентрации препарата в крови (50-90 мин): головная боль – у 12,9%, приливы к лицу или шее – у 11,1%, заложенность носа – 11,1%, диспепсия – у 3,7% . Эти явления были легкой степени, сохранялись в период от нескольких десятков минут до 1,5 ч, не потребовали приема дополнительных лекарств или отмены препарата, не являлись причиной прекращения лечения.

Таким образом, несмотря на проведённые исследования, вопрос о преимуществах того или иного ингибитора ФДЭ-5 в лечении ЭД далёк от своего разрешения.

Прогнозирование клинической эффективности ингибиторов ФДЭ-5.

Крупномасштабные исследования показали высокую эффективность всех трёх одобренных для клинического применения ингибиторов ФДЭ-5 в лечении разных форм ЭД . Тем не менее, сохраняется 20-40% , у которых ингибиторы ФДЭ-5 оказываются неэффективными. Учитывая высокую распространённость эректильной дисфункции, абсолютное значение этой цифры весьма велико.

Следует отметить также, что согласно результатам последних исследований первоначальное отсутствие эффекта ещё не указывает на окончательную неэффективность ингибиторов ФДЭ-5, что обуславливает необходимость повторного их употребления. Так, «плато эффективности» при применении варденафила достигается только к четвёртому приёму . Таким образом, мужчины, у которых лечение ингибиторами ФДЭ-5 неэффективно, вынуждены принимать препараты неоднократно, что увеличивает материальные затраты, а также повышает вероятность развития побочных эффектов, которые снижают качество жизни больных. Таким образом, выявление пациентов, у которых высоко вероятно отсутствие эффекта от приёма ингибиторов ФДЭ-5, может позволить избавить их от риска побочных явлений и избежать значительных материальных затрат.

Ещё одним важным аспектом данной проблемы является то, что неэффективность первой же формы лечения, с которой сталкивается больной, оказывает неблагоприятное влияние на его отношение к лечению в целом. Сомнение в назначениях врача, неуверенность в возможности восстановления эрекции, могут привести к снижению эффективности других методов и даже отказу от попыток возобновления сексуальной жизни у лиц с неустойчивой психикой.

Во многих исследованиях авторы пытались выделить факторы, снижающие эффективность силденафила, препарата, наиболее длительное время доступного для клинического применения. В нескольких работах показано неблагоприятное влияние на эффект лечения исходной тяжести эректильной дисфункции и возраста больных, органического происхождения ЭД, а также характеристик основного заболевания, рассматривавшегося в качестве причины эректильных нарушений (длительности течения и тяжести сахарного диабета, методики радикальной простатэктомии) . Martinez-Jabaloyas и соавт., обследовав 244 больных ЭД, показали, что эффективность силденафила была достоверно ниже у мужчин с органической ЭД и тяжёлыми нарушениями эрекции . Исследование, выполненное Chia и соавт., включало 232 мужчины с ЭД. Авторы, сопоставив данные, полученные при обследовании больных с результатами лечения силденафилом, показали, что неблагоприятное влияние на эффект препарата оказывают возраст, курение и исходная тяжесть эректильной дисфункции, оценивавшаяся по данным МИЭФ . Прогностическая ценность выявленных факторов была относительно невысокой, что делает полученные результаты малоприменимыми для принятия решения при выборе метода лечения эректильной дисфункции.

Заслуживает внимания работа Eisenhardt и соавт., которые обнаружили, что клиническая эффективность силденафила зависит от генетических факторов . При анализе взаимосвязи между полиморфизмом генов GNB3 C825T и ACE I/D было обнаружено, что в группе носителей аллели GNB3 825C силденафил был эффективен лишь у 50% мужчин, в то же время среди обладателей генотипа TT этот показатель превышал 90%. Схожие результаты были получены и в отношении полиморфизма ACE I/D – среди носителей аллели ACE D эффективность силденафила не превышала 50%, в то время как у мужчин с генотипом II она составила 75% . Важность полученных результатов с точки зрения фундаментальной науки не сопровождается их клинической значимостью, а использованная авторами методика весьма дорогостояща.

В последнее время опубликованы две работы, в которых авторы изучали возможности прогнозирования эффективности силденафила на основании данных фармакодопплерографии (ФДГ) . В обоих исследованиях была выявлена умеренная взаимосвязь между эффектом от силденафила и тяжестью нарушений гемодинамики в половом члене, оценивавшейся по степени снижения пиковой систолической и повышения конечной диастолической скорости кровотока в кавернозных артериях. По данным работы Mulhall и соавт., эффективность силденафила была наиболее высокой в группе мужчин без нарушений кровотока в кавернозных телах (80%), достоверно меньшей у больных артериогенной (65%) и наименьшей - веноокклюзивной эректильной дисфункции (25%). При этом в последних двух группах была выявлена умеренная корреляция между клинической эффективностью и значениями пиковой скорости кровотока (r=0.34) и конечной диастолической скорости кровотока (r=-0.44) . Murad Basar и соавт. выявили корреляцию между тяжестью нарушений артериального притока к кавернозным телам, выявленных при ФДГ, и клинической эффективностью силденафила . Помимо того, что полученные авторами результаты не позволили им дать определённые клинические рекомендации, что объясняется характером выявленной взаимосвязи, необходимо отметить, что, как уже говорилось ранее, методика ФДГ с применением интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов, является инвазивной, и относительно дорогостоящей, а получаемые результаты зависят от ряда дополнительных факторов, таких как доза и состав вводимого препарата, а также степень сексуального возбуждения обследуемого .

Недостатки приведённых выше работ заставили нас провести собственное исследование, в основе которого лежало предположение о существовании взаимосвязи между клинической эффективностью ингибиторов ФДЭ-5 и их действием на активность NO, выделяемого эндотелиальными клетками, которая определяет функциональное состояние эндотелия. Как известно, ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа ограничивают распад циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), что способствует расслаблению гладкомышечной ткани кавернозных тел полового члена и развитию эрекции . Синтез цГМФ осуществляется в результате воздействия оксида азота NO, выделяемого эндотелиальными клетками и нехолинергическими неадренергическими нервными окончаниями, в связи с чем применение ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа усиливает эффект NO. В то же время, оксид азота NO, выделяемый эндотелием, является важнейшим эндогенным вазодилататором, а также оказывает дезаггрегационное действие, угнетает пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов и препятствует выделению тканевых факторов, повышающих вероятность тромбообразования , то есть участвует в осуществлении эндотелием большинства его функций. Функциональное состояние эндотелия, а, следовательно, и активность выделяемого им оксида азота, могут быть оценены с применением метода ультразвукового исследования (УЗИ) посткомпрессионных изменений диаметра периферических артерий . Таким образом, исследование эндотелиальной функции после приёма ингибитора ФДЭ-5 может позволить оценить его действие на эффекты выделяемого эндотелием NO на гладкомышечные клетки, которое играет ключевую роль в развитии и поддержании эрекции полового члена.

Основываясь на представленных выше данных, мы выполнили собственное исследование, целью которого являлось изучение возможности применения метода исследования посткомпрессионного изменения диаметра кавернозных артерий после приёма ингибитора ФДЭ-5 варденафила для прогнозирования клинической эффективности этого препарата .

Исследование включало 122 мужчин, обратившихся в клинику Российского Государственного Медицинского Университета с жалобами на неспособность к достижению и/или сохранению эрекции полового члена, достаточной для осуществления полового акта, в течение более чем 6 месяцев. Больные прошли комплексное обследование, включавшее сбор общемедицинского и сексуального анамнеза, ответы на анкету МИЭФ и SEP (Sexual Encounter Profile), общий осмотр, исследование гормонального статуса и уровня липидов и глюкозы крови, интракавернозный фармакологический тест, ФДГ с использованием интракавернозных инъекций простагландина E1, а также электромиографию полового члена. Кроме этого, всем пациентам было выполнено УЗИ посткомпрессионных изменений диаметра кавернозных артерий по описанной выше модифицированной нами методике до и через 1 час после приёма варденафила в дозе 20 мг.

После обследования пациентам выписывали варденафил в дозе 20 мг, который они должны были принимать за час до предполагаемого полового акта. результаты стали заметными, через месяц после начала лечения значения МИЭФ у больных достигали 26 и более баллов, а по данным дневника пациенты были способны осуществить половой акт более чем в 75% попыток.

В группе, где варденафил не был эффективен, отмечена более высокая частота сахарного диабета и наличия в анамнезе радикальной простатэктомии. По другим показателям достоверных различий выявлено не было. Средний эффект варденафила среди всех включённых в исследование мужчин составила 63,9%. При анализе по группам приём варденафила оказался наиболее эффективным у пациентов с психогенной ЭД (77,5%), среди больных артериогенной ЭД этот показатель составил 62,9%, веноокклюзивной – 60,0%, нейрогенной – 33,3%.

При анализе исходных показателей ПУДКА в зависимости от эффективности варденафила во всей обследованной группе статистически достоверных различий выявлено не было (49,3±24,3% и 42,8±26,0% у больных, у которых варденафил был и не был эффективен, соответственно, p=0,168), в то же время через час после приёма варденафила значения процентного увеличения диаметра кавернозных артерий были выше у пациентов, у которых препарат был эффективен (72,7±16,0% и 55,1±22,6% у больных, у которых варденафил был и не был эффективен, соответственно, p<0,001). Сравнение средних значений ПУДКА у пациентов с разными формами ЭД в зависимости от эффективности варденафила выявило статистически достоверные различия только у больных артериогенной формой заболевания. В этой группе мужчин при высокой эффективности варденафила, показатели ПУДКА до и после приёма этого препарата были достоверно выше, чем у лиц, у которых лечение было неэффективным. При этом различия между исходными показателями были выражены меньше, чем между полученными через 1 час после приёма варденафила (р=0,008 и р<0,001, соответственно).

Анализ полученных результатов позволил нам предложить пороговое значение ПУДКА на фоне действия варденафила в дозе 20 мг для прогнозирования клинической эффективности аналогичной дозы данного препарата у больных артериогенной ЭД, которое составило 50%. Чувствительность и специфичность этого показателя в прогнозировании положительного эффекта лечения составили 94,9% и 91,3%, соответственно.

Таким образом, полученные в ходе представленного исследования данные, указывают на то, что ингибитор ФДЭ-5 типа варденафил улучшает состояние эндотелиальной функции кавернозных артерий, а у мужчин с артериогенной ЭД действие препарата на эндотелиальную функцию коррелирует с его клинической эффективностью в лечении эректильной дисфункции.

Посткомпрессионное расширение артерий связано с выделением эндотелием NO в результате повышенного после окклюзии давления кровотока на стенку артерии, что приводит к повышению уровней цГМФ и расслаблению гладкомышечных клеток. Действие ингибитора ФДЭ-5 увеличивает содержание цГМФ в гладкомышечной ткани артерий, что усиливает её расслабление, а, следовательно, и посткомпрессионное расширение, оцениваемое с применением описанной выше методики.

То, что степень улучшения эндотелиальной функции кавернозных артерий после приёма варденафила была наибольшей у мужчин с артериогенной ЭД, у которых исходное функциональное состояние эндотелия было значительно худшим, чем в других группах, мы объясняем тем, что при отсутствии нарушений функции эндотелия эффект, оказываемый выделяемым эндотелием NO, приводит к близкой к максимально возможной вазорелаксации и таким образом, увеличение внутриклеточной концентрации цГМФ в ответ на угнетение ФДЭ-5 сопровождается лишь небольшим её усилением. В случае исходного снижения активности эндотелиального NO повышение внутриклеточного уровня цГМФ обеспечивает значительно большее усиление вазорелаксации за счёт активации незадействованных ранее внутриклеточных механизмов.

По нашему мнению совпадение порогового показателя ПУДКА на фоне действия варденафила, с высокой вероятностью указывающего на клиническую эффективность последнего у больных артериогенной ЭД и выявленного нами ранее значения ПУДКА, позволяющего диагностировать эту форму эректильных нарушений , неслучайно. По-видимому, именно способность препарата повысить активность NO, выделяемого эндотелием, до близкого к нормальному уровня, определяет возможность достижения клинического эффекта.

Таким образом, в настоящее время продолжает оставаться актуальным вопрос о методах прогнозирования клинической дейсвенности ингибиторов ФДЭ-5. Ряд демографических факторов, а также характеристик заболевания оказывают влияние на эффект этих препаратов, однако эти данные мало применимы для использования в повседневной практике. Перспективной областью исследований является изучение взаимосвязи между действием ингибиторов ФДЭ-5 на эндотелиальную функцию и их клиническим эффектом в лечении нарушений эрекции. Первые работы в данном направлении показали, что результаты, получаемые при УЗИ посткомпрессионных изменений диаметра кавернозных артерий на фоне действия одного из ингибиторов ФДЭ-5, варденафила, позволяют прогнозировать его клинический эффект у больных артериогенной ЭД. Высокая чувствительность и специфичность полученного порогового значения ПУДКА указывает на то, что со временем данный метод может найти широкое применение в определении тактики лечения пациентов с артериогенной ЭД, являющейся наиболее частой органической формой заболевания.

Безопасность сексуальной активности у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Половой акт в большинстве случаев сопровождается физической нагрузкой. Это заставляет часть людей, и в первую очередь мужчин, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, и их партнёрш, беспокоиться о возможности развития различных осложнений вследствие сексуальной активности, что может привести к ограничению или полному отказу от неё. Эти опасения подкрепляются историями об известных людях, смерть которых якобы имела место во время полового акта. В то же время, данные исследований показывают, что риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, страдающих кардиологической патологией, во время и непосредственно после сексуальной активности хотя и существует, но является относительно невысоким. К примеру, риск развития инфаркта миокарда у здорового 50-летнего мужчины в течение года составляет 1%. В результате сексуальной активности этот риск возрастает до 1.01% у здорового мужчины и до 1.1% у мужчины с подтвержденным диагнозом ИБС . Абсолютный риск развития сердечно-сосудистых осложнений для здорового мужчины составляет один шанс из миллиона. Этот показатель возрастает до двух шансов из миллиона в течение двух часов после полового акта для здорового мужчины и до 20 шансов из миллиона для мужчины, страдающего ИБС .

Во время полового акта в среднем максимальная частота сердечных сокращений мужчины достигает 120-130 ударов в минуту, при этом систолическое артериальное давление повышается до 150-180 мм рт ст. Эти показатели имеют место в течение лишь 3-5 минут при средней длительности полового акта от 5 до 15 минут . Уровень нагрузки на сердце принято выражать в метаболических эквивалентах (МЕТ). Один МЕТ соответствует энергетической потребности, выраженной в потреблении кислорода в покое, которое составляет 3.5 мл кислорода/кг массы тела в минуту. В большинстве случаев при сексуальной активности с привычной партнёршей нагрузка составляет 2-3 МЕТ, при максимальном значении 5-6 МЕТ, в зависимости от интенсивности и позы . Это соответствует прохождению 1.5 км в течение 20 минут или подъёму на 20 ступеней в течение 10 секунд. Всё вышеизложенное указывает на то, что сексуальная активность в привычных условиях и со знакомой партнёршей не представляет как для здорового мужчины, так и для больного ИБС большую опасность, чем различные формы повседневной физической активности.

С целью стандартизации оценки кардиального риска у мужчин с ИБС, возобновляющих сексуальную активность, создано несколько рекомендаций, наиболее широко известными среди которых являются Принстонские рекомендации. В соответствии с этими рекомендациями все пациенты разделяются на 3 группы риска в зависимости от количества имеющихся у них факторов риска ИБС и/или тяжести сердечно-сосудистой патологии. Большая часть пациентов относится к группе низкого риска и не нуждается в дополнительном кардиологическом обследовании перед возобновлением половой активности, которая для них не представляет опасности. Больные из группы среднего риска нуждаются в дополнительном кардиологическом обследовании, после которого их относят к группе низкого или высокого риска. У пациентов из группы высокого риска имеет место тяжёлая сердечно-сосудистая патология, сопровождающаяся выраженной сердечной недостаточностью. Эти больные нуждаются в проведении специализированного лечения, после которого вновь рассматривается вопрос об опасности для них сексуальной активности .

Как уже говорилось ранее, в настоящее время основным методом лечения эректильной дисфункции, является применение препаратов из группы ингибиторов ФДЭ-5. После внедрения в клинику, первого ингибитора ФДЭ-5, силденафила, стали появляться сообщения о развитии серьёзных сердечно-сосудистых осложнений, включая инфаркт миокарда и внезапную коронарную смерть у людей, принимавших данный препарат. Однако в дальнейшем многочисленные исследования показали, что применение силденафила, тадалафила и варденафила не сопровождается клинически значимыми изменениями показателей гемодинамики и сердечной деятельности в покое и при нагрузке, как у здоровых лиц, так и у больных ИБС, а также у пациентов, получающих гипотензивные препараты (см. также разделы 9.5.3.2. – 9.5.3.5.). Важно отметить, что оценку показателей гемодинамики и сердечной деятельности проводили при нагрузках, которые имеют место во время полового акта. Эти данные получили подтверждение и при длительном клиническом наблюдении.

Органические нитраты, такие как нитроглицерин, являются донорами NO и повышают продукцию цГМФ. Ингибиторы ФДЭ-5 предотвращают распад цГМФ. При приёме обоих препаратов вместе возможно повышение уровня цГМФ, достаточное для развития существенной гипотензии у некоторых пациентов, в связи, с чем использование нитратов, как мы уже не раз подчёркивали выше, является основным противопоказанием к приёму ингибиторов ФДЭ-5. Если пациент принял силденафил и у него развился эпизод загрудинных болей, по рекомендациям Американского Кардиологического Колледжа (American College of Cardiology) и Американской Сердечной Ассоциации (American Heart Association) нельзя использовать нитраты в течение 24 часов с момента приёма силденафила, что соответствует шести периодам полувыведения данного препарата . Важно отметить, что более длительный период полувыведения (17.5 ч), являющийся характерной особенностью тадалафила, практически исключает возможность безопасного применения нитратов в подобной ситуации.

Таким образом, физическая нагрузка мужчины, имеющая место во время полового акта, сравнима с нагрузками, получаемыми при повседневной физической активности, и не приводит к значимому повышению риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе инфарктов миокарда и внезапной коронарной смерти у пациентов со стабильной кардиальной патологией. Для оценки степени риска возобновления сексуальной активности для мужчин, страдающих сердечно-сосудистой патологией, созданы специальные рекомендации, наиболее широко применяемыми среди которых являются Принстонские рекомендации. Препараты из группы ингибиторов ФДЭ-5, применение которых в настоящее время является методом выбора в лечение эректильной дисфункции, не оказывают клинически значимого влияния на различные гемодинамические показатели у здоровых и страдающих ИБС мужчин, как в покое, так и при физической нагрузке.

Импаза при лечение эректильной дисфункции

С 2001г. в практику введен новый отечественный препарат для лечения эректильной дисфункции - импаза. Теоретической предпосылкой для создания импазы (действующее вещество – антитела к эндотелиальной NO синтетазе в сверхмалых дозах) явилось открытие модифицирующих свойств сверхмалых доз антител .

О механизмах действия импазы как представителя нового класса лекарственных средств на основе сверхмалых доз антител, с одной стороны и принципиально нового средства восстановления эректильной функции – с другой, можно с достаточной уверенностью судить на основании экспериментальных исследований.

В эксперименте, при курсовом пероральном введении крысам-самцам в условиях физиологического (сезонного) и возрастного угнетения репродуктивной функции импаза достоверно стимулировал половое поведение и повышал копулятивную функцию животных. При этом изменение некоторых показателей указывало на наличие у препарата центральных эффектов на механизмы эрекции .

На фоне введения импазы при лечение эректильной дисфункции было выявлено достоверное повышение в гладкомышечных клетках кавернозных тел уровня внутриклеточного цГМФ . Как при однократном, так и при курсовом введении импазы в ткани кавернозных тел повышалось содержание производных оксида азота. Увеличение содержания оксида азота в ткани кавернозных тел животных, получавших импазу, связано с двукратным повышением активности фермента эндотелиальной NO синтетазы.

Таким образом, экспериментально подтвержден основной периферический механизм действия импазы при лечение эректильной дисфункции: повышение активности фермента эндотелиальной NO-синтетазы – ключевого фермента, определяющего поддержание эрекции.

Результаты проведенных клинических исследований свидетельствуют о том, что эффективность импазы достоверно превосходит эффект «плацебо» и составляет от 45% до 66% .

Учитывая эти данные, мы сочли необходимым оценить действенность импазы в двух клинических исследованиях. В начале для клинической оценки препарата, было проведено открытое несравнительное исследование.

По протоколу в исследование включали мужчин с легкой и умеренной ЭД, в возрасте от 45 до 65 лет. Больные получали препарат через день под язык, независимо от времени проведения полового акта в течение 3 мес. Эффективность препарата оценивали с помощью анкеты МИЭФ. До лечения средний балл показателя «эректильная функция» МИЭФ составил 18,89?5,25. Через 3 мес средний балл показателя «эректильная функция» МИЭФ составил 22,50?4,86. При этом у 11 больных (36,7%) эффективность лечения оценена как отличная (главным образом в связи с достижением значения показателя «эректильная функция» 25 и более баллов), у 4 больных (13,3%) – как хорошая, у 5 больных (16,7%) – как удовлетворительная, у 10 больных (33,3%) – без эффекта, ухудшения ни у одного больного зафиксировано не было.

В основном отличный эффект при лечение эректильной дисфункции был отмечен у пациентов с психогенной, нейрогенной и лёгкой артериогенной ЭД. Терапия импазой была неэффективна у больных с тяжёлой артериальной недостаточностью, вено-окклюзивной и комбинированной ЭД.

Достоверной зависимости эффекта импазы от веса больных зафиксировано не было. Эффективность терапии импазой варьировала от 60% до 66,7% в зависимости от этиологии и патогенеза ЭД.

Замечено, что у 7 пациентов (23,3%) улучшение показателей МИЭФ наступало постепенно, по мере продолжения приема препарата импаза на протяжении 10-11 недель, что может говорить о терапевтическом воздействии и наступающем лечебном эффекте. Кроме этого, отмечалось увеличение количества половых актов с 5,3-1,32 до 7,8?1,55 попыток в месяц. Суммарный балл показателей «удовлетворенность половым актом» и «общая удовлетворенность» опросника МИЭФ также возрос с 7,15?2,37 до 12,48?3,54 и с 4,58?1,52 до 7,42?2,69, соответственно. Достоверного изменения показателей «оргазм» и «половое влечение» опросника МИЭФ зафиксировано не было.

Переносимость и безопасность терапии оценена как отличная. За время исследования не было зафиксировано ни одного нежелательного побочного явления, как по оценке больных, так и врача. Какого-либо отрицательного влияния на течение сопутствующих заболеваний, например простатит или варикоцеле 3 степени и необходимость изменения терапии этих состояний также не наблюдалось.

Целью следующего исследования являлась оценка клинической эффективности и безопасности импазы по сравнению с плацебо в лечении ЭД. В исследование были включены 130 больных в возрасте 18-75 лет (в среднем 48,6±11,9) с ЭД различного генеза легкой и средней степени тяжести. После комплексного андрологического обследования больные были рандомизированы в группу импазы (n=100) и плацебо (n=30). Больные принимали препарат импаза или плацебо по 1 таблетке под язык до полного рассасывания через день. Эффективность лечения оценивали через 12 недель по увеличению показателя эректильной функции МИЭФ на 3 и более балла, либо достижения 26 баллов, безопасность – по наличию нежелательных явлений.

По результатам исследование общая результативность импазы составила 63%, что достоверно превосходило эффект плацебо (23,3%). Импаза оказалась эффективна как при изолированной психогенной (78,6%), так и при органической ЭД (58,1%). Эффективность импазы закономерно снижалась с возрастом и с увеличением степени тяжести ЭД. Безопасность препарата подтверждена отсутствием побочных эффектов.

Таким образом, импаза является эффективным средством лечения пациентов с органической и психогенной ЭД. Преимуществами данного препарата является эффективность, возможность сочетания лечения с терапией сопутствующих заболеваний, в том числе ИБС, артериальной гипертензии и др., практически полное отсутствие побочных эффектов и негативных системных влияний. Кроме того, возможность курсового применения с последовательным увеличением эффективности у части пациентов, говорит о лечебном эффекте препарата. Относительно низкая стоимость также является несомненным преимуществом.

Различный механизм действия ингибиторов ФДЭ-5 и Импазы предполагает возможность их комбинирования у тех больных, кто не имеет эффекта от монотерапии или имеет значительно выраженные побочные эффекты. Такая комбинация позволила нам повысить эффективность терапии, уменьшить выраженность побочных эффектов ингибиторов ФДЭ-5 за счет уменьшения их дозы при сохранении эффективности лечения на прежнем уровне .

В случае наличия противопоказаний или недостаточной эффективности пероральных препаратов, интракавернозная или интрауретральная терапия становятся подходящим вариантом лечения эректильной дисфункции.

Препараты для интракавернозного и интрауретрального введения

Применение интракавернозных инъекций для искусственной эрекции было предложено в 1982 г Virag и стало одним из поворотных событий в истории лечения эректильной дисфункции.

Первым интракавернозно вводимым для лечения эректильной дисфункции лекарством стал папаверин. Папаверин обладает прямым миорелаксирующим действием на гладкую мускулатуру, что связано с неселективным угнетением фермента фосфодиэстеразы .

Еще одним препаратом, способным вызывать эрекцию при интакавернозном введении, является простагландин Е1 (ПГ-Е1) (каверджект). ПГ-Е1 стимулирует специфические е-простаноидные рецепторы, связанные с Gs белками. А эти рецепторы в свою очередь стимулируют аденилатциклазу – фермент, ответственный за образование цАМФ. Это очень эффективной механизм релаксации гладкой мускулатуры кавернозных тел. Эффективность интракавернозных инъекций ПГ-Е1 в лечении больных ЭД составляет 70-80% .

При интракавернозном введении неизбирательные альфа-антагонисты, такие как фентоламин, вызывают значительное увеличение пенильного кровотока, часто переходящее в эрекцию. Впервые подобную способность фентоламина обнаружил английский врач Brindley . Интракавернозные инъекции фентоламина в виде монотерапии ЭД в клинической практике не применяются. Этот препарат обычно используется в комбинации с папаверином или ПГ-Е1 .

Существует также комбинированный препарат папаверина-фентоламина-простагландина (тримикс), являющийся наиболее удачным для интракавернозного введения.

Первая доза препарата вводится в клинике. Параллельно проводится обучение больного самостоятельному проведению процедуры. Следует объяснить пациенту, что инъекцию следует производить в области боковой поверхности полового члена, так как проведение инъекции в районе средней линии может приводить к повреждению сосудисто-нервных образований (на дорзальной поверхности) или губчатого тела уретры (на вентральной поверхности). Когда доза установлена и врач убедился, что больной способен выполнять процедуру самостоятельно, можно продолжать инъекции в домашних условиях, но не чаще 2-х раз в неделю.

Единственным общепризнанным противопоказанием к применению интракавернозных инъекций является серповидно-клеточная анемия. Это объясняется теоретической возможностью провокации приапизма и серповидного криза . К системным побочным эффектам относят головокружения, обмороки, ортостатическую гипотензию. Считается, что данный эффект возникает как реакция на препарат у чувствительных к нему больных, а в некоторых случаях может быть проявлением психологической реакции на инъекцию в половой член.

К локальным побочным эффектам относятся боль, кровоподтеки, инфекция, фиброз кавернозных тел и приапизм. Такие побочные эффекты как приапизм и кавернозный фиброз встречается чаще при применении папаверина, в связи с чем в последнее время данный метод в качестве монотерапии многими авторами не рекомендуется .

Другие препараты, применяемые для интракавернозного введения – моксисилит (Икавекс), вазоактивный интестинальный полипептид, форсколин, фентоламин, феноксибензамин в виде монотерапапии обладают значительно меньшей эффективностью (40-60%) и большим количеством системных побочных эффектов, что значительно затрудняет их широкое использование. Однако, при их комбинированном интракавернозном введении полезность увеличивается, и, главное, снижается количество побочных эффектов .

Синтетический аналог ПГЕ1, алпростадил, может применяться в качестве препарата второго ряда не только в виде интракавернозных инъекций, но и в виде интрауретрального гелевого суппозитория (MUSE - Medical Urethral System for Erection) . Трансуретральная система для введения вазоактивных препаратов представляет собой полипропиленовый аппликатор, содержащий одну дозировку препарата. Прежде чем вводить препарат, пациент должен помочиться. Затем кончик аппликатора осторожно вводится в отверстие мочеиспускательного канала на глубину около 3см. Нажатием специальной кнопки на конце аппликатора лекарственное средство вводится в уретру. После этого аппликатор удаляют из отверстия мочеиспускательного канала. В течение 10с нужно массировать половой член для лучшей дисперсии лекарства. Более 70% пациентов удовлетворены или полностью довольны качеством эрекции на фоне данной терапии. Однако высокая стоимость и выраженность побочных эффектов (боль в половом члене - 33%, уретральное кровотечение - 5% и гипотензия - 1.2%) ограничивают широкий прием препарата MUSE в лечение ЭД .

Комбинированная терапия при лечении эректильной дисфункции

Строго говоря, комбинации различных лекарственных препаратов применяли в консервативном лечении эректильной дисфункции практически с момента появления эффективных для интракавернозного введения. В начале комбинировали фентоламин и папаверин. При неэффективности интракавернозного введения алпростадила комбинировали три, а в некоторых случаях и больше различных препаратов для интракавернозного введения. Тем не менее, в современном понимании комбинированная терапия при лечении эректильной дисфункции в большинстве случаев подразумевает под собой сочетание препаратов для интракавернозного или интрауретрального введения с пероральными средствами, при недостаточной эффективности последних.

До появления ингибиторов ФДЭ-5 для лечения эректильной дисфункции использовали комбинацию пероральных препаратов из группы ?-адреноблокаторов и интракавернозной терапии. Проведённые исследования позволяют предполагать, что подобная комбинация приводит к некоторому повышению эффективности лечения по сравнению с монотерапией интракавернозными инъекциями, однако это не было доказано в плацебо контролируемых исследованиях .

Учитывая, что препараты ПГЕ1 (каверджект, MUSE) и ингибиторы ФДЭ-5 вызывают эрекцию различными фармакологическими путями, которые в конечном итоге связаны с действием на гладкомышечную ткань кавернозных тел, комбинирование их может привести к лекарственной синергии, а это в свою очередь к улучшению качества эрекций. Возможность подобного синергизма была подтверждена в экспериментальных исследованиях .

Клинические данные показывают, что неудачное лечение эректильной дисфункции одним препаратом не свидетельствует о неэффективности других. Это также является косвенным подтверждением целесообразности сочетания лекарств с различными механизмами действия.

После появления силденафила клиницисты эмпирически пытались комбинировать этот препарат у тех, у которых монотерапия им оказалась неэффективной. Наиболее популярными оказались сочетания силденафила с интракавернозным и интрауретральным введением простогландина Е1. Различные исследователи показали, что подобные комбинации могут приводить к повышению эффективности лечения и снижению доз препаратов, а в некоторых случаях и выраженности побочных эффектов, однако всё это ещё требует подтверждения в дважды слепых, плацебо контролируемых исследованиях.

В некоторых случаях целесообразно также сочетание психотерапии, гормональной терапии, применения вакуумных устройств или оперативных вмешательств (см. ниже) с назначением фармакологических препаратов, что следует называть комплексной терапией.

Вакуумно-констрикторная терапия при лечение эректильной дисфункции

Для вакуум-констрикторной терапии применяют различные устройства, основным механизмом действия которых является создание отрицательного давления вокруг кавернозных тел полового члена, приводящего к его кровенаполнению, что сопровождается сдавливанием его основания резиновым кольцом, препятствующим оттоку крови. Впервые массовый коммерческий выпуск подобных устройств в середине 70-х годов начал бывший священник Osbon, создавший первые образцы, соединив велосипедный насос с клапаном от шины для грузового автомобиля. В настоящее время созданная его сыном компания по производству подобных устройств является одним из крупнейших мировых производителей.

Такую терапию лучше применять у пожилых. Большинство приборов состоит из ригидной пластиковой трубки, соединенной с ручным насосом с одного конца, и с отверстием, куда вставляется вялый половой член с другого. После достижения эрекции на основание полового члена накладывается резиновое кольцо или другое упругое устройство, которое поддерживает это состояние и снимается позже (но не более чем через полчаса) .

Вакуумные устройства обеспечивают в общем адекватные для полового акта эрекции примерно у 60% мужчин, страдающих нарушениями эрекции, хотя полная эрекция при этом зачастую не достигается.

Побочными эффектами являются боль в половом члене, временная потеря чувствительности и нарушение эякуляции .