- Варикоцеле
- Протезирование полового члена
- Обрезание крайней плоти
- Преждевременное семяизвержение
- Болезнь Пейрони
- Искривление полового члена
- Стриктура мочеиспускательного канала
- Лечение олеогранулемы
- Эректильная дисфункция
- Аномалии полового члена
- Аномалии уретры
- Травмы полового члена
- Лечение фимоза
- Лечение парафимоза
- Короткая уздечка крайней плоти
- Оперативная андрология
- Увеличение полового члена
- Имплантация полового члена
- Пластическая андрология
- Мужское бесплодие
- Гидроцеле
- Другие заболевания
Отдельные формы ЭД, часть 4
Негативное влияние возраста на вероятность развития ЭД после ПРП было отмечено ещё Donker и Walsh и в дальнейшем подтверждено многими исследователями. Так, в крупном исследовании Hollenbeck и соавт. число больных, отмечавших удовлетворительную эректильную функцию после двусторонней нервосберегающей ПРП, составило 60%, 40% и 31% в возрастной группе до 58 лет, от 58 до 69 лет и старше 69 лет, соответственно .
Негативное действие стадии опухоли и размеров простаты на вероятность развития ЭД объясняется тем, что при более выраженном местном распространении патологического процесса и большем размере простаты во время операции производится более обширное иссечение тканей, что повышает вероятность повреждения структур, ответственных за сохранение эректильной функции.
Квалификация и опыт хирурга, выполняющего операцию, определявшиеся в большинстве исследований числом выполняемых ПРП в год, также оказывают значительное влияние на частоту ЭД, что позволяет отдельным авторам высказываться в пользу выполнения ПРП только в специализированных лечебных центрах .
У больных, перенесших ПРП, ЭД может быть нейрогенной, артериальной, веноокклюзивной, а также иметь смешанный характер с преобладанием одного из компонентов патогенеза.
Нейрогенная ЭД после ПРП связана с повреждением тазового сплетения и кавернозных нервов в процессе операции. Как уже говорилось выше, кровоток в кавернозной ткани регулируется вегетативными нервными центрами, располагающимися в спинном мозге и оказывающими расслабляющее (парасимпатический сакральный центр, S2-S4) и сокращающее (симпатический тораколюмбальный центр, T12-L2) действие на гладкомышечную ткань кавернозных тел. Периферические вегетативные нервы от обоих центров образуют тазовое сплетение, располагающееся в области семенных пузырьков и переднебоковой поверхности прямой кишки. Ветвями тазового сплетения, ответственными за регуляцию эрекции, являются кавернозные нервы, проходящие вместе с мелкими сосудами, формируя так называемые нейрососудистые пучки, по обеим сторонам от заднебоковой поверхности простаты между висцеральным листком внутритазовой и простатической фасциями . Нейрососудистые пучки проникают через мочеполовую диафрагму в непосредственной близости от мембранозной уретры, располагаясь относительно её на 5 и 7 часах, после чего кавернозные нервы следуют в кавернозные тела, где они иннервируют гладкомышечные клетки стенок сосудов и синусоидов . Учитывая вышеизложенное, повреждение этих структур наиболее часто может иметь место на этапах рассечения внутритазовой фасции с последующей перевязкой дорсального венозного комплекса и выделением верхушки простаты, и пересечением уретры, в непосредственной близости, от которых располагаются кавернозные нервы, а также при выделении семенных пузырьков, рядом с которыми располагается тазовое сплетение . Также возможно частичное повреждение нервных образований, в результате манипуляций поблизости от них. У этих больных поражение нервов носит временный характер, и эректильная функция постепенно восстанавливается, хотя период восстановления может затянуться до нескольких лет .
Несмотря на то, что нейрогенная ЭД является основной формой у больных после ПРП, у части пациентов, особенно после нервосберегающей ПРП, нарушения эрекции имеют преимущественно сосудистое происхождение . Кавернозные тела кровоснабжаются кавернозными артериями, являющимися конечными ветвями внутренних половых артерий, а также добавочными кавернозными артериями, происходящими из различных артерий и имеющими место примерно у 70% мужчин . Развитие артериогенной ЭД у больных после ПРП связывают с повреждением добавочных кавернозных артерий , которые у части мужчин могут являться основным источником кровоснабжения кавернозной ткани .
Веноокклюзивная ЭД после ПРП является следствием фиброзных изменений кавернозной ткани, вызванных снижением её оксигенации в результате повреждения нервов или артериальных сосудов . Mulhall и соавт. проследили временн?ю динамику гемодинамических изменений полового члена у 96 пациентов после двусторонней нервосберегающей ПРП и имевших нормальную эректильную функцию до операции . При обследовании на разных сроках с момента оперативного вмешательства частота артериальной недостаточности сохранялась на постоянном уровне, в то время как распространённость ВОД возросла с 14% в первые 4 месяца до 50% через год после операции. При дальнейшем наблюдении у 47% пациентов с отсутствием сосудистых нарушений, у 31% с артериальной недостаточностью и лишь у 8% с веноокклюзивной ЭД эректильная функция восстановилась . Эти данные подтверждают, что веноокклюзивная ЭД у больных после ПРП в большинстве случаев развивается вторично в результате фиброзных изменений кавернозной ткани, вызванных нарушениями их кровоснабжения. Другим предполагаемым механизмом, нарушающим механические свойства кавернозной ткани, является усиление апоптоза гладкомышечных клеток кавернозных тел в результате денервации, что было подтверждено в экспериментальных условиях User и соавт. В данном исследовании было обнаружено значительное усиление апоптоза гладкомышечных клеток кавернозных тел у крыс после двустороннего пересечения кавернозных нервов, причём наиболее выраженные изменения имели место в подоболочечной области. Эти же механизмы могут являться причиной снижения длины и массы полового члена у больных после ПРП .
Читать далее: Протез полового члена