- Варикоцеле
- Протезирование полового члена
- Обрезание крайней плоти
- Преждевременное семяизвержение
- Болезнь Пейрони
- Искривление полового члена
- Стриктура мочеиспускательного канала
- Лечение олеогранулемы
- Эректильная дисфункция
- Аномалии полового члена
- Аномалии уретры
- Травмы полового члена
- Лечение фимоза
- Лечение парафимоза
- Короткая уздечка крайней плоти
- Оперативная андрология
- Увеличение полового члена
- Имплантация полового члена
- Пластическая андрология
- Мужское бесплодие
- Гидроцеле
- Другие заболевания
Фаллопротезирование
1. Что такое фаллопротезирование?
- Фаллопротезирование или имплантация полового члена — это хирургический метод лечения эректильной дисфункции, суть которого заключается в установке в кавернозные тела специальных механический устройств (имплантов), позволяющих обеспечить ригидность полового члена для проведения успешного полового акта.
2. Каким больным требуется данный метод лечения?
- Всем пациентам с эректильной дисфункцией, которые не отвечают или не переносят существующих консервативных методов лечения.
3. А есть ли возрастные ограничения для применения данного метода лечения?
- В целом нет. Иногда приходится устанавливать импланты пациентам даже в возрасте 18 лет, когда имеется врожденная ВОД ( венооклюзивная эректильная дисфункция ) в стадии декомпенсации, которая не поддается консервативной терапии. Мы также устанавливаем импланты пациентам старше 80 лет, но в этих случаях существуют факторы риска как для анестезии, так и для активизации половой жизни, поэтому обязательно необходимо исключить все.
4. А с какими заболеваниями чаще всего обращаются пациенты для фаллопротезирования?
- Наиболее часто — это пациенты с сахарным диабетом и после радикальных операций на органах малого таза, особенно если была произведена не нервосберегающая методика. Хотя есть пациенты с такими заболеваниями, как метаболический синдром, больные после травмы костей таза, сердечно-сосудистыми заболеваниями, неврологическими заболеваниями и т.д.
5. Есть ли особенности фаллопротезирования у больных с сахарным диабетом?
- Да, пациенты с сахарным диабетом особенные , поскольку у этих больных по статистике частота встречаемости осложнений после хирургического лечения гораздо выше. Но если перед операцией проводить соответствующую коррекцию нарушений углеводного обмена и соблюдать все принципы имплантации, можно избежать этих осложнений. Сегодня, соблюдая эти принципы, мы с гордостью можем сказать о том, что не у одного пациента c сахарным диабетом после имплантации не имеем серьёзных осложнений.
6. А всем ли пациентам после радикальной простатэктомии стоить устанавливать фаллопротез?
- Конечно нет. Если пациенту проводили нервосберегающую радикальную простатэктомию, то необходимо проводить сексуальную реабилитацию сначала с помощью ингибиторов ФДЭ-5 типа. Только при отсутствии эффекта от такой терапии в течение 12 месяцев после операции можно ставить вопрос о фаллопротезировании. Если же больной перенес не нервесберегающую радикальную простатэктомию, то лучше не затягивать этот вопрос, поскольку у таких пациентов со временем происходить склерозирование кавернозных тел, что в свою очередь создает определенные проблемы при установке имплантов в будущем. Поэтому ряд урологов рекомендуют установку фаллопротеза при не нервосберегающей радикальной простатэктомии, сразу во время операции.
7. А каков механизм работы фаллопротезов?
- Как мы говорили выше, фаллопротез обеспечивает ригидность половому члену. В зависимости от количества компонентов протезы делятся на одно, - двух и трехкомпонентные..
Однокомпонентные протезы состоят только из 2-х цилиндров, которые устанавливаются внутри кавернозных тел и обеспечивают ригидность полового члена. С учетом того, что эти протезы ригидные, половой член все время находится в эрегированном состоянии. Соответственно, этот факт у некоторых пациентов вызывает определенный дискомфорт, особенно у молодых. Также, последние годы появились управляемые ригидные протезы, которые внутри имеют механическую память и это позволяет пациенту при желании изменять направлении полового члена, но все равно, половой член все время остается в твердом состоянии.
Двухкомпонентые протезы имеют 2 цилиндра частично заполненных жидкостью и соединенные через трубочки с помпой, которая размещается в мошонке между яичками. В этой помпе тоже находится жидкость, и при надавливании на помпу жидкость перемещается из помпы в цилиндры, а половой член из полуригидного состояния переходить в состояние полной эрекции.
Трехкомпонентные протезы состоят из двух полых цилиндров, резервуара и управляемой помпы.
Установка компонентов фаллопротеза такая же, как и при двухкомпонентном фаллопротезе, но при этом резервуар, который содержит около 60-75 мл жидкости размещается, рядом с мочевым пузырем. С помощью управляемой помпы можно перекачивать жидкость из резервуара в цилиндры и перевести половой член в ригидное состояние, и потом обратно и добиться полного исчезновения эрекции.
8. А ригидные протезы не мешают в повседневной жизни?
- Обычно нет. Если устанавливаем отечественные модели, они с помощью обтягивающего нижнего белья прижимаются к животу. Импортные модели однокомпонентных протезов имеют механическую память, что позволяет изменять направление полового члена вне полового акта и создавать удобное для пациента состояние.
9. А возможно ли случайное наполнение протеза после установки 3-х компонентного протеза?
- Нет, это невозможно, поскольку в современных протезах имеется обратный клапан резервуара, который исключает возникновение подобных проблем.
Конечно, для адекватной работы фаллопротеза, а также для предупреждения вышеизложенных проблем, важным моментом является правильная установка компонентов протеза, что четко выполняется и проверяется во время операции.
10. Насколько сложно управлять помпой и бывают ли проблемы с этим?
- Если помпа установлена правильно (в специальный карман) и как требуется, обычно это не вызывает проблем. Иногда помпы устанавливают не в специальный карман в мошонке, а свободно между яичками, то тогда могут возникнуть определенные сложности при его нахождении, фиксации и активизации, особенно у больных с ожирением, паховой грыжей, лимфостазом и гидроцеле.
11. А какой протез на сегодняшний день самый лучший, и как правильно их выбрать?
- Наверно это самый сложный вопрос, поскольку идеального протеза на сегодня нет. Но все таки, в моем понимании, самый лучший протез тот, который в первый очередь удовлетворяет самого пациента, потом его половую партнершу, и естественно, оперирующего хирурга. Да, мы уже говорили о том, что принцип работы протезов различается, даже трехкомпонентные протезы из разных компаний имеют свои особенности, но в конечном итоге все импланты обеспечивают только ригидность полового члена. С другой стороны, наличие на рынке протезов с разными особенностями имеют для нас большое практическое значение, поскольку есть возможность подобрать каждому пациенту подходящий для него имплант. А кто же все - таки выбирает протез врач или пациент? Конечно, самый лучший вариант, когда они делают это вместе. Врач перед выбором должен подробно объяснить пациенту об особенностях фаллопротезирования, донести информацию о том, что импланты не заменяют половой член, а также на прямую не влияют на половое влечение, оргазмическую, эякуляторную и репродуктивную функцию, а только обеспечивают ригидность полового члена. Затем врач, изучив анамнез, результаты клинико-лабораторных исследований, характер сопутствующих заболеваний, возраст, особенности сексуальных предпочтений, уровень интелекта и образования, особенности антропометрических показателей, функциональное состояние пальцев рук пациента может предложить ему наиболее подходящие варианты имплантов, учитывая все особенности данного клинического случая. Кроме этого, мы всегда показываем пациентам демонстративные модели протезов, они трогают их, накачивают, оценивают разные модели помп и материалов, и только после этого мы останавливаемся на какой - то конкретной модели. Конечно, иногда бывает расхождение между врачом и пациентом при выборе протеза. К примеру, у меня на практике были пациенты, которые хотели только надувные протезы, но у них были проблемы с пальцами рук, или же кто-то имел выраженное абдоминальное ожирение, что могло усложнить процесс активации и деактивации протеза. Соответственно, я им рекомендовал однокомпонентные протезы или же надувные протезы, но только с условием с использованием услуг половой партнёрши при активизации протеза. Если пациенты соглашались, то тогда мы удовлетворяли их пожелания. В любом случае, врач до операции информировав пациента обо всех особенностях фаллопротезирования, должен получить от него как устное, так и информированное согласие на операцию и возможные осложнения, которые выделяется отдельным списком.
Таким образом, пациент под контролем врача и при необходимости, с участием половой партнерши может выбирать любую модель протеза. Наличие сегодня на рынке разных моделей протезов (на любой вкус) облегчает нам (врачам) работу при выборе “идеального импланта” для каждого пациента.
12. Какие осложнения бывают после фаллопротезирования?
Как и после любой другой операции, при фаллопротезировании так же возникают ряд осложнений, которые можно разделить на три группы: интраоперационные, ближайшие и отдаленные послеоперационные.
13. Каких осложнений можно считать интраоперационными?
- К интраоперационным осложнениям в первую очередь относятся повреждение мочевого пузыря, уретры, дистальная или проксимальная перфорация кавернозных тел. Частота этих осложнений зависят непосредственно от квалификации оперирующего хирурга, от наличия соответствующего инструментария, от этиологии эректильной дисфункции и характера сопутствующих заболеваний. Соблюдение всех принципов и этапов установки имплантов полового члена, и наличие современной технической базой (инструментарий), на сегодня, почти к нулю свели вероятность интраоперационных осложнений.
14. А как бороться послеоперационными осложнениями?
- К ближайшим послеоперационным осложнениям можно отнести гематомы в области мошонки и наличие инфекционно-воспалительного процесса. Частота встречаемости гематомы мошонки зависит как от качества выполнения хирургического вмешательства, так и от состояния гемостаза, от характера послеоперационного дренирования раны, а также от правильности наложения компрессионной повязки. Конечно, в данном случае большую роль играет характер сопутствующих заболеваний и адекватность получаемой терапии. Высокий риск развития гематомы в основном имеют пациенты, получающие антикоагулянтную терапию и больные, имеющие проблемы со свертывающей системой крови. Соответственно, правильная дооперационная подготовка пациента с участием других профильных специалистов и контроль этих факторов риска как во время операции, позволяют снизить вероятность подобных осложнений и в ближайшем послеоперационном периоде.
Инфекционно-воспалительный процесс считается самым серьезным и трудно-корректируемым осложнением после фаллопртезирования, который чаще всего требует удаления всех компонентов протеза и подготовки пациента к повторной имплантации. Высокий риск инфекционно-воспалительных осложнений наблюдается, в основном, у больных с декомпесированным сахарным диабетом, у пациентов с цистостомами, колостомами или со сниженным иммунитетом. Затягивание времени установки фаллопротеза хирургом также увеличивает вероятность воспалительных осложнений.
Сегодня, индивидуальный подход к каждому пациенту с учетом всех сопутствующих заболеваний, соблюдение всех принципов протокола установки протеза полового члена как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде, возможность использования современных протезов, особенно имеющих антибактериальное покрытие, а также правильный подбор антибактериальной терапии как во время, так и после операции позволяет значительно снизить частоту инфекционно-воспалительных осложнений, даже у пациентов из группы риска.
15. А у кого можно ожидать отдаленные осложнении после фаллопротезировании?
К отдаленным послеоперационным осложнениям можно отнести перипротезную инфекцию, эрозию и перфорацию кавернозных тел с выпадением протеза, деформацию или укорочение полового члена, болевой синдром. Вероятность возникновения эрозии или перфорации кавернозных тел зависит не только от наличия воспалительного процесса, но так же от правильного подбора размера протеза после бужирования. Если хирург неправильно подбирает длину цилиндров протеза, то со временем может возникать гландулоптоз (свисание головки полового члена) или же эрозия с перфорацией. Деформация полового члена после имплантации может встречаться у больных с болезнью Пейрони, с кавернозным фиброзом, после грубого ушивания разреза на кавернозных телах и это, в основном, наблюдается при установке надувных протезов. Достижение стадии стабилизации болезни Пейрони в дооперационном периоде, использования ,именно, специально предназначенных надувных протезов, адекватная интраоперационная коррекция искривления полового члена и правильный уход в послеоперационном периоде (ранняя активизация протеза, специальная фиксация полового члена) позволяет избежать подобных осложнений или же снизить их частоту.
16. Меняется ли размер полового члена после протезирование?
- Размеры полового члена после установки фаллопротеза является одним из важных вопросов для большинства пациентов. На самом деле, уменьшение длины полового члена на 0,5-1 см отмечается почти у всех пациентов после установки как надувных, так и ригидных протезов. Это связано с отсутствием эрекции головки. Об этом необходимо предупреждать всех пациентов до операции. У больных с болезнью Пейрони и кавернозным фиброзом, эластичность белочной оболочки снижена, и поэтому, длина полового члена после операции у таких больных, может уменьшиться более чем на 1 см. Если длина полового члена до операции меньше 10 см, то, желательно, во время установки фаллопротеза использовать все возможности удлинение полового члена, особенно при болезни Пейрони.
17. Возможно ли болевая симптоматика после фаллопротезирование?
Легкая болевая симптоматика в ближайшие сутки после операции возникают у многих больных и связано это непосредственно с хирургическим вмешетельством. С другой стороны, когда болевая симптоматика присутствует в отдаленном периоде после фаллопротезирования –это может быть обусловлено разными факторами: некорректная установка компонентов протеза, повреждение нервных структур или же наличие инфекционно - воспалительного процесса. Повреждение нервных структур полового члена так же могут вызвать проблемы с оргазмической или эякуляторной функциями.
18. С какими видами осложнениями лично Вы встречались в своей практике?
- На самом деле, процент осложнений после фаллопротезирования у нас не так высок. Мы с 1997 года по сегодняшней день выполнили более 500 имплантаций полового члена с использованием как ригидных (26%) и надувных (74 %) протезов. При этом 70% пациентов имели в анамнезе сахарный диабет. Несмотря на тяжелый контингент пациентов, осложнении встречались только у 16 из них: 9 - гематома мошонки, 2 - воспаление кожного разреза мошонки, лимфостаз мошонки и полового члена - 1, механические поломки трубочек или помпы - 4. Гематома мошонки и воспаление кожи мошонки корригировались консервативно в течение 2-3 недель. У пациента с лимфостазом мошонки и полового члена процесс реабилитации занял больше 4-5 мес., и при этом мы дополнительно воспользовались услугами ангиологов-лимфологов, поскольку пациент в анамнезе имел проблемы с лимфостазом после тупой травмы мошонки. У 4-х пациентов с механическими поломками мы успешно провели изолированную замену помпы. Следует отметить, что наш успешный опыт в области фаллопротезирования связан не только с высоким профессионализмом в области техники операций, но и тщательным отбором пациентов, индивидуальным подход к каждому из них, использование только "чистой" операционной (где не выполняются гнойные операции), строгое соблюдение всех этапов международного протокола, современное оснащение операционной и послеоперационных палат, четкое регулярное наблюдение в первый месяц после операции за пациентами. Все это позволило нам исключить осложнения после фаллопротезирования, ведь самые серьезные осложнения могут возникать даже у самых опытных хирургов.
19. Какие доступы наиболее часто используются для имплантации фаллопротезов? А каковы их принципиальные различия?
- Доступы к кавернозным телам бывают разные и наиболее популярными являются: пеноскротальный, инфрапубикальный и субкоронарный. Последний доступ в основном используется при установке полуригидных протезов компании AMS, а остальные доступы являются универсальными. Особых принципиальных различий между этими доступами нет и каждый хирург, как обычно, предпочитает определенный, удобный доступ и считает его лучшим. Мы на практике используем как пеноскротальный, так иинфрапубикальный доступы. Преимуществом пеноскротального доступа является простота выполнения, легкая доступность всех участков для установки компонентов надувных протезов, особенно помпы и цилиндров. К недостатком этого доступа можно считать разрез непосредственно на коже мошонке, где высокий риск инфицирования, склонность к отекам и выраженная болевая симптоматика. Эти факты иногда создают определенные препятствия для ранней активизации протеза. Именно в тех случаях, когда есть необходимость для ранней активизации протеза, а также при наличии проблем с кожей мошонки, мы прибегаем к инфрапубикальному доступу по методике Пол Перитто, что позволяет нам в течение 30-40 мин имплантировать все компоненты трехкомпонентного протеза, и при этом сохранить интактность кожи мошонки. Установка резервуара при этом доступе ,относительно легче, чем при пеноскротальном. Однако, при данном доступе есть риск повреждений нервных структур полового члена, что требует от хирурга внимательности и высокого профессионализма.
20. Какие Ваши пожелании нашим пациентам и молодым специалистом в плане лечение эректильной дисфункции?
- В заключении своего выступления, могу сказать, что на сегодняшний день в арсенале врачей имеются достаточно способов для сексуальных реабилитации пациентов. Но к сожалению, ни один из этих методов нельзя считать совершенным. Пероральные препараты эффективны лишь у 50-70% больных, и около 10-15% больных просто не переносит их и имеют выраженные побочные эффекты. Интракавернозные инъекции так же могут вызывать определенные осложнения, которые ограничивают, а у некоторых пациентов вовсе исключают их использование. Кроме того, данный метод лечения редко устраивает молодых пациентов, поскольку имеется ограничение по частоте использования и не обеспечивает спонтанность половой жизни. Ваккум-эрекционная терапия имеют низкую эффективность и определенные неудобства при использовании. Кроме этого, этот метод лечения создает проблемы с эякуляцией, что актуально при сохрании репродуктивной функции. В конечном итоге, получается что, существующие методы консервативного лечения эректильной дисфункции не в полной мере обеспечивают всем пациентам сексуальную реабилитацию, что вынуждает урологов применить хирургические методы лечения. К сожалению, результаты сосудистой хирургии также не оправдали себя на практике, и с учетом эффективности и частоты осложнений многие хирурги отказались от нее.
В свою очередь, появление современных имплантов полового члена и антибиотиков расширили возможности хирургического лечения эректильной дисфункции. Анализ литературных данных и наш собственный опыт позволяют говорить о том, что сегодня фаллопротезирование является достаточно эффективным и безопасным методом лечения эректильной дисфункции. Но любой хирург который предлагает данный способ лечения, прежде всего должен исключить эффективность существующих консервативных методов лечение эректильной дисфункции, подробно информировать пациента об особенностях и предупредить их о всех возможных осложнениях фаллопротезирования.
Только индивидуальный подход каждому пациенту и учет их сексуальных интересов позволяет добиться удовлетворительных результатов в лечение эректильной дисфункции. Внедрение в клиническую практику достижений в области генной терапии и клеточных технологий могут расширить в будущем возможности сексуальной реабилитации пациентов с самыми тяжелыми формами эректильной дисфункции.