Влияние метаболического синдрома и инсулинорезистентности на органическую эректильную дисфункцию.

Введение

С возрастом у мужчин повышается распространение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и эректильной дисфункции (ЭД). Ранее проведенные исследования показали, что у 56 % населения с ЭД наблюдается асимптоматическая ишемия миокарда, у 75 % мужчин с заболеваниями коронарных артерий имеются симптомы ЭД, и у 91 % пациентов с ЭД имеется риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Цель

Так как метаболический синдром (МС) и инсулинорезистентность (ИР) являются предвестниками ССЗ, мы надеемся оценить их параметры среди населения.

Методы

Группа мужчин (154 человека) была оценена по совокупности факторов риска ССЗ и распределена по степени выраженности ЭД. Степень выраженности ЭД оценивалась по анкете Sexual Health Inventory for Men (SHIM). Распространение МС определялось согласно критериям NCEP/ATP III. Мера измерения инсулинорезистентности определялась по QUICKI.

Главный результат измерения

Были сравнены двусторонние связи между отношениями: общий холестерин / ЛПВП, триглицериды / ЛПВП и индексом количественной оценки чувствительности к инсулину (QUICKI). Chi-square анализы были использованы для оценки взаимосвязи между степенями инсулинорезистентности и ЭД.

Результаты

Отношение общий холестерин / ЛПВП было умеренно и отрицательно коррелированно с QUICKI (r = -0,33; P<0,01) и сходно с соотношением триглицериды/ ЛПВП (r = -0,32; P<0,01). Метаболический синдром представлен у 43% мужчин с ЭД в исследуемой группе в сравнении с 24% в общей популяции. Инсулинорезистентность имеют около 79,2% во всей испытуемой группе, 73,3% в недиабетической подгруппе (N = 120), тогда как в общей популяции ИР страдают 26%. МС (Р = 0,01), ИР (Р = 0,01) и концентрация глюкозы в крови натощак (FBS – от англ. Fasting blood sugar) > 110 мг/дл (Р = 0,01) прямопропорционально связаны со степенью ЭД, оцененной по шкале SHIM.

Заключение

Частые случаи МС и ИР наблюдаются среди мужчин с ЭД. Ранняя диагностика метаболических нарушений у пациентов с ЭД может помочь предотвратить эндотелиальную дисфункцию у молодых мужчин с повышенным риском ССЗ, проходящих лечение ЭД.

Ключевые слова

Перспективы Начальных Этапов в Лечении Сексуальной Дисфункции у Мужчин; Модификации Факторов Риска Обратимой ЭД у Мужчин; Мужские Эректильные Расстройства; Диагностические Тесты.

Введение

Частота распространения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и эректильной дисфункции у мужчин увеличивается с возрастом. ССЗ являются наиболее распространенной причиной заболеваемости и смертности среди пожилых мужчин. Эректильная дисфункция определяется как неспособность мужчин достигать или поддерживать пенильную эрекцию, достаточную для получения удовлетворения от сексуальных отношений. Это состояние наблюдается у 3 миллионов мужчин только в США, а по всему миру число мужчин, страдающих ЭД, составляет 152 миллиона. Напротив, 65-75% мужчин с заболеваниями коронарных артерий имеют симптомы ЭД. Причины ЭД, как и таковые для ССЗ, могут иметь первично сосудистую этиологию. Это может иметь место, так как наиболее обычные факторы риска для ССЗ являются также и важными факторами возникновения ЭД: например, сахарный диабет, артериальная гипертензия, курение. Мы обладаем предварительными данными, что 91% факторов риска ЭД также является факторами риска ССЗ. Pritzker оценил связь между ЭД и ССЗ в 1999 году. Он исследовал группу мужчин с ЭД, не имеющих симптомов ССЗ, и установил, что в результате эксперимента у 56% мужчин была выявлена с помощью сердечного стресс-теста асимптоматическая ишемия миокарда и обнаружены заболевания коронарных артерий при ангиографических исследованиях. В будущем мы надеемся, путем изучения уже известных нам факторов риска ССЗ у мужчин с ЭД, объяснить связь между ЭД и ССЗ. Мы изучаем случаи МС и ИР, так как они являются серьезными факторами риска заболеваний сердца.

Методы Отбор пациентов

Группа мужчин была отобрана для консультирования в Центре Сексуальных Функций в клинике Lahey на протяжении 6 месяцев с октября 2000 по март 2001 года. В нее входили мужчины, имевшие органическую или органо-психологическую ЭД. Если мужчины имели известные органические причины ЭД, то даже при наличии некоторых психогенных факторов они были включены в эту группу. При подозрении на психогенную ЭД, проводились ночные пенильные исследования с использованием домашних портативных мониторов RigiScanTM. Мужчины с нормальными результатами были освобождены от дальнейших исследований.

Исследование пациентов

Пациенты были подвергнуты детальному клиническому опросу, включающему историю болезни с указанием хирургических вмешательств, физикальный осмотр, SHIM. Этот обзор состоял из пяти вопросов, оцениваемых по пятибальной шкале. При максимальной общей сумме 25, результат 21 или менее свидетельствовал об определенной степени ЭД. Чем ниже результат, тем серьезнее случай ЭД. Избыточным считался прием алкоголя более двух раз в день. Допустимым считался однократный прием 12 унций пива / 5 унций сухого вина / 1,5 унций 80-градусного алкоголя.

Лабораторная оценка

Лабораторные анализы включают определение: глюкозы натощак, свободного тестостерона, креатинина, липидного профиля после 12-часового голодания. Мужчины с низким тестостероном (менее 11 пг/мл, по методу «аналог свободного тестостерона») были исключены из исследования.

Оценка инсулиновой резистентности

Инсулиновая резистентность рассчитывается с использованием метода QUICKI, представляющего формулу: 1/log инсулина натощак + log глюкозы натощак. Широкий диапазон метода QUICKI позволяет определить степень инсулинорезистентности в вышеупомянутой группе мужчин с сахарным диабетом 2 типа (N = 34). Определение степени риска сердечно-сосудистых заболеваний с учетом инсулинорезистентности было связано, согласно оценкам QUICKI, с липидными отношениями, значения которых соотносятся со степенью сердечного риска. Эти используемые липидные отношения – общий холестерин / триглицериды и общий холестерин / ЛПВП. Значения этих отношений определяют через 12 часов после приема пищи и через 48 часов после принятия алкоголя.

Оценка метаболического синдрома

Метаболический синдром определяется с использованием критериев NCEP/ATP III. Наличие как минимум 3-5 из предложенных критериев свидетельствует о наличии метаболического синдрома: абдоминальное ожирение (объем талии > 40 дюймов или индекс массы тела (BMI – от англ. body mass index) ? 28,8, триглицериды > 150 мг/дл, ЛПВП < 40 мг/дл у мужчин, артериальное давление > 130/ > 85 мм рт. ст., концентрация глюкозы натощак > 100 мг/дл.

Статистический анализ

Были получены результаты описательной статистики (среднее, стандартная ошибка среднего, стандартное отклонение) с учетом клинических и демографических вариаций и различий результатов SHIM у респондентов. Они использовались для оценки взаимосвязи между МС, концентрацией сахара натощак в крови > 110, инсулинорезистентностью и степенью ЭД (определяется по главной шкале SHIM); существенная связь между ними основана на вероятности chi square-статистики и имеет отношение к величине Р. Сhi square – анализы были повторно проведены для сравнения случаев МС и ИР в недиабетической и общей популяциях. Индивидуальные коэффициенты корреляции были проанализированы для установления силы и формы взаимодействия между показателями шкалы QUICKI, триглицеридов и общего холестерина. Обработка всех результатов была проведена с использованием SPSS 10.0 для Windows. Все значения Р приведены ниже.

Результаты
Исследуемая группа

Таблица 1 суммирует важнейшие факторы риска возникновения ЭД, имеющиеся в исследуемой группе пациентов (N = 154) и представленные согласно статистическим данным. Артериальная гипертензия является наиболее частым фактором риска и встречается у 44 %. Нарушение обмена глюкозы наблюдается у 34% , и это связано у 22% с диагнозом диабет 2 типа, а оставшиеся 12% имеют интолерантность к глюкозе ( последняя диагностируется как концентрация глюкозы натощак 111 – 125 мг/дл). Курение наблюдалось у 16% пациентов, наличие заболеваний коронарных артерий – у 9%. Гиперлипидемия, определяемая как ЛПНП холестерин более 120 мг/дл, определялась у 73,3%. Избыточный вес, определяемый как индекс массы тела (BMI) более 25, наблюдался у 80% мужчин. 91% пациентов исследуемой группы имел факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Также исследования показывают, что большинство мужчин имеет множественные факторы риска.

Таблица 1. Клинические и сердечно-сосудистые факторы риска среди мужчин с эрективной дисфункцией (количество 154)

Таблица 2 суммирует демографические и клинические характеристики пациентов исследуемой группы, где средний возраст мужчин составляет 53,5 лет. Исследуемая группа имеет умеренную степень ЭД, определяемую по анкете SHIM, особенно важными являются вопросы 2 и 4, затрагивающие силу и продолжительность эрекции. Наиболее частым ответом на вопрос 2 , является ли сила эрекции достаточной (для проникновения) - было 2,3 балла из возможных 5. Вопрос 4, который касается возможности поддержания эрекции, достаточно продолжительной для полноценных отношений, был оценен в 2 из возможных 5 баллов. Подобные ответы характеризуют среднюю степень заболеваемости ЭД. Таблица 2. Демографические и клинические характеристики 154 мужчин с эректильной дисфункцией

FBS – от англ. fasting blood sugar – концентрация сахара в крови натощак, ЛГ – лютеинизирующий гормон

Сравнение метода QUICKI и липидных отношений
В таблице 3 представлена взаимосвязь между липидным отношением и ИР, которая определяется по QUICKI-методу. Отношение общий холестерин/ ЛПВП имеет умеренную отрицательную связь с ИР (r = -0,33, что очень существенно; P < 0,01). Сравнение QUICKI с отношением триглицериды / ЛПВП было сходным (r = - 0,32; Р < 0,01). Так как липидные отношения являются известными индикаторами коронарных заболеваний сердца и положительно связаны с QUICKI, проверяется возможность этих индексов определять ИР, как еще один существенный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Таблица 3 Умеренная отрицательная взаимосвязь между ИР, измеренной по QUICKI и отношениями триглицериды (ТГ)/ЛПВП и общий холестерин (ОХ)/ЛПВП

* Существенная корреляция <0,01 (two-tailed value) Метаболический синдром

В дальнейших анализах показано, что 43% пациентов исследуемой группы с ЭД (N = 154) имеют как минимум 3 из 5 факторов по критериям NCEP/ATP III. Полученный диапазон 0,243 – 0,355 соизмерим со значениями, рекомендованными Национальным Институтом Здоровья, использующим критерии QUICKI. Диаграмма 1 показывает, что случаи ИР выявлены у 79,2% пациентов в полной исследуемой группе (N = 154) и у 73,3% - в недиабетической подгруппе (N = 120). Эти значения сильно контрастируют с 25% случаев в общей популяции. Также было подсчитано, что 90,9% пациентов полной группы с ЭД имеют МС и ИР, как и 87,2% в недиабетической подгруппе.

Таблица 4 ATP III (Adult Treatment Panel III) критерии метаболического синдрома

Эксклюзивное объединение трех работ Национальной Холестериновой Образовательной Программы (NCEP – от англ. National Cholesterol Education Program) Опытная Группа по Индикации, Оценки и Лечению Высокого Содержания Холестерина в Крови у Взрослых (Adult Treatment Panel III), JAMA, 2001

Эксклюзивное объединение трех работ Национальной Холестериновой Образовательной Программы (NCEP – от англ. National Cholesterol Education Program) Опытная Группа по Индикации, Оценки и Лечению Высокого Содержания Холестерина в Крови у Взрослых (Adult Treatment Panel III), JAMA, 2001

Корреляция со степенью эректильной дисфункции. На диаграмме 2 отображено увеличение степени ЭД, измеренной согласно анкете SHIM. Некоторые параметры прямо пропорциональны степени ЭД: МС, ИР, концентрация глюкозы в крови натощак более 110 мг/дл (все существенные взаимосвязи были с Р = 0,01).

Обсуждение

Применение эффективной оральной терапии помогло пациентам в раннем лечении ЭД и врачам-клиницистам в понимании деталей патофизиологических механизмов данного состояния. Большое число исследований показывает, что серьезные заболевания причинно связаны с ЭД. В прошлом десятилетии было подтверждено, что артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, нарушение липидного обмена являются основными причинами ЭД. Диаграмма 1 Метаболический синдром и инсулиновая резистентность: недиабетическая и общая популяции. Примечание: chi square анализы показывают несущественную связь между двумя подгруппами в норме. Приведенные значения основаны на работах Meigs et al., Hollinbeck u Reaven

МС – метаболический синдром
ИР – инсулинорезистентность

До недавнего времени считалось, что ожирение является косвенным фактором риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, тогда как избыточный вес значительно увеличивал возможность развития сахарного диабета, артериальной гипертензии и гиперлипидемии. Тем не менее, исследования показали, что ожирение является независимым фактором риска. Suwaidi et al. демонстрируют, что исследования функций эндотелия при проведении коронарной ангиографии показывают обратную зависимость между BMI и ответом коронарных артерий на действие ацетилхолина. Авторы отмечают, что прогрессивное снижение эндотелиальных функций с увеличением веса связано с ИР. В наши дни считается, что у мужчин с ЭД распространенность МС и ИР больше, чем в общей популяции. Это справедливо не только для общей популяции мужчин с ЭД, но также для субпопуляции мужчин без сахарного диабета. Мы выделяем эти группы, потому что мужчины со 2 типом сахарного диабета имеют инсулинорезистентность по определению, и известно, что у людей с сахарным диабетом наблюдаются частые случаи МС.

Диаграмма 2 Метаболический профиль и степень эректильной дисфункции (N = 154). Тесная связь метаболического синдрома, инсулиновой резистентност и концентрации сахара в крови натощак с повышенем степени ЭД (Р = 0,001 для трех вариантов, основано на подобном отношении chi square статистики).

Случаи МС составляют 43% в общей популяции и 39% в недиабетической подгруппе. Исследуемая группа состоит, главным образом, из кавказских, неиспанских мужчин, а исследования San Antonio сообщают о распространении МС у 24% в аналогичной группе. Arnand говорит о 26% в смешанной популяции, но 22% в европейской популяции более сходны с нашими результатами. Hu провел 11 исследований, используя недиабетические европейские популяции и обнаружил наличие МС у 15,7%. Позже он вывел коэффициент 2,26 риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Ford et al. изучали скорость распространения МС среди взрослого населения США и получили результаты: 47 млн. человек в возрасте от 50 до 70 лет страдают МС. Зависимость распространения МС от возраста респондентов наблюдалось в 23,7% случаев, у пациентов пожилого возраста распространение увеличивалось до 35 – 43%. Данные результаты доказывают тесную зависимость ЭД и МС от возраста в мужской популяции. Хотя частота случаев ИР в общей группе была достаточно высока – 79,2%, распространение ее в недиабетической подгруппе, составляющее 73,3%, вызывало большее удивление. Это намного превышает распространение (около 25%) в общей популяции. Такое высокое значение не может быть объяснено большим процентом мужчин с BMI > 25 в исследуемой группе (85%), так как Ferrannini обнаружил распространение ИР у 26% в подгруппе людей, имеющих избыточную массу тела. Установлена существенная связь между ИР и риском сердечно-сосудистых заболеваний, и, возможно, она осуществляется через механизм эндотелиальной дисфункции. Дальнейшее рассмотрение первоначальной характеристики факторов риска в исследуемой группе показало, что у 73% мужчин повышено содержание ЛПНП холестерина (>120 мг/дл). Это очень напоминает 79% случаев ИР в исследуемой группе. Howard обнаружил тесную взаимосвязь между инсулинозависимым распределением глюкозы в организме и дислипидемией и предположил, что дислипидемия является фундаментальной частью ИР-синдрома. Это также может быть доказано тем, что наиболее значимые маленькие плотные ЛПНП-частицы имеют определенную связь с ИР. Поэтому гиперлипидемия для людей с ЭД является важным индикаторным фактором риска. Степень инсулиновой чувствительности определяется с помощью эугликемических «клэмп» - тестов и глюкозной нагрузки с последующим измерением концентрации глюкозы в плазме и инсулинового ответа. Но эти методы являются слишком тяжелыми и трудоемкими для клинического применения. В 1985 году был предложен новый математический метод, названный Гомеостатическим Методом Оценки (HOMA – от англ. Homeostasis Mode Assessment), который определяется: HOMA = инсулин натощак (uIU/mL)* сахар натощак (ммоль/л)/22,5. Он перекликается с эугликемическим «клэмп» - тестом, а после открытия основных механизмов регуляции подтвердилась значимая связь между HOMA – ИР и риском сердечно-сосудистых заболеваний. В настоящее время используется QUICKI-индекс (r = 0,78), который был разработан Katz как метод, наиболее сходный, по сравнению с HOMA (r = 0,60), с эугликемическим «клэмп» - тестом. QUICKI определяется: QUICKI = (log инсулин натощак (uIU/mL) + log глюкоза натощак (мг/дл или ммоль/л))*18,182. Hrebicek предложил использовать QUICKI-индекс для индикации пациентов с начальными формами ИР и предположил, что значение QUICKI меньше 0,357 свидетельствует о наличии данного синдрома. При проведении исследований в испытуемой группе QUICKI-индекс меньше 0,356 также определял ИР. Полученные данные демонстрируют связь между значениями QUICKI, определяющими степень ИР и липидными отношениями. Это справедливо и для отношения триглицериды /общий холестерин, и для ЛПВП /общий холестерин. Они оба имеют отношение к возникновению риска коронарных заболеваний сердца. Вероятно, существуют перспективы использовать результаты QUICKI не только как маркер ИР, но и для предсказания риска сердечно-сосудистых заболеваний. Диаграмма 2 показывает, что частота случаев МС и ИР повышается с возрастанием степени ЭД – еще одним важным связующим звеном между этими двумя состояниями. Интересной является и взаимосвязь с ИР. Как уже говорилось выше, 91 % мужчин в исследуемой группе страдают ИР, определенной согласно методу QUICKI. Cheal и его коллеги предложили применять низкую чувствительность критериев МС для диагностики ИР. Они установили, что около 2/3 пациентов, имеющих МС (который определялся с помощью критериев ATP III), страдают ИР. В исследуемой группе мужчин с ЭД наблюдается высокая корреляция между МС и ИР. Весьма перспективным считается использование ЭД как наиболее важного маркера сердечных заболеваний и даже МС. При лечении пациентов с ЭД должна дополнительно производиться оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний. Недавние исследования показали связь между ЭД и субклинической ишемией миокарда, толерантностью к физической нагрузке, бессимптомными заболеваниями коронарных артерий. При обследовании пациентов с ЭД, не имеющих ССЗ в истории болезни, у них были обнаружены эндотелиозависимые и эндотелионезависимые нарушения функций сосудов брахиальной артериальной системы. Существует также мнение, что при ЭД можно прогнозировать ССЗ еще до проявления сосудистой дисфункции. Исследования показывают, что усиленное лечение факторов риска сердечных заболеваний может предотвратить развитие самого заболевания. Такого же результата можно добиться при оптимальном контроле кровяного давления и липидного обмена у лиц с МС. Ожидается, что раннее лечение этих факторов риска приведет к снижению распространения заболеваний сердца. Отказ от курения, коррекция гиперлипидемии и избавление от избыточного веса, определенно, способствуют улучшению состояния здоровья лиц с ЭД. Но следовать здоровому образу жизни и контролировать факторы риска необходимо еще с раннего возраста, потому что, как показывают продолжительные исследования, поздние изменения образа жизни могут не принести ожидаемых результатов.

Заключение

Наблюдается большое соответствие между причинами эректильной дисфункции и заболеваний коронарных артерий. Это косвенно подтверждают и наши исследования: распространение МС и ИР среди мужчин с ЭД значительно превышает таковое в общей популяции. Поэтому окончательной целью становится не только лечение эректильной дисфункции у мужчин, но и диагностика и тщательное лечение любых найденных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Это позволит не только устранить ЭД в короткие сроки, но и предотвратить развитие ССЗ в дальнейшем.

Подтверждения

Данные исследования были проведены без какой-либо коммерческой поддержки, однако использовались гранты Ellithorpe семьи.