Эректильная дисфункция как маркёр сердечно-сосудистых заболеваний

Введение. Заболевания сердечно сосудистой системы и связанные с ними нарушения являются важным фактором, оказывающим неблагоприятное влияние на здоровье населения и в большей степени поражающим афроамериканцев и латиноамериканцев. Заболеваемость сердчено-сосудистыми заболеваниями растёт во всем мире, что подчёркивает важность улучшения профилактики и ранней диагностики этой патологии.

Цель. Разработать алгоритм оценки риска и лечения больных эректильной дисфункцией (ЭД) для врачей первичного звена, что позволить улушить диагностику, ранне лечение и профилактику сердечно-сосудистых заболеваний.

Методы. Институт по изучению здоровья национальных меньшинств (ИИЗНМ) созвал комиссию кардиологов и урологов для создания нового алгоритма, в котором ЭД рассматривалась бы как клинический признак системной сосудистой патологии. План алгоритма был представлен на национальном симпозиуме и комментарии его участников были учтены при создании окончательного алгоритма.

Основные результаты. Эректильная дисфункция широко распространена и длительное время рассматривалась в качестве вторичного осложнения сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, гипертензии и дислипидемии. В то же время появляется всё большее число факторов, оспаривающих эту точку зрения и указывающих на то, что ЭД является ранним проявлением атеросклероза и предшественника системной сосудистой патологии. Эндотелиальная дисфункция является этиологическим фактором, связывающим ЭД и сердечно-сосудистые заболевания.

Заключение.Рассмотрение ЭД в качестве раннего признака системной сердечно-сосудистой патологии предоставляет возможность профилактики, особенно среди национальных меньшинств, имеющих более высокий риск и получающих недостаточную медицинскую помощь. Разработанные ИИЗНМ алгоритм указывает на то, что всем мужчинам в возрасте 25 лет и старше независимо от наличия жалоб на нарушения сексуальной функции следует задавать вопросы о наличии ЭД. Присутствие ЭД является показанием к проведению интенсивного обследования с целью выявления факторов сердечно-сосудистого риска и скрытой системной сосудистой патологии.

Заболевания сердечно сосудистой системы продолжают оставаться важной причиной заболеваемости и смертности, несмотря на улучшение их профилактики, диагностики и лечения. По данным исследования Global Burden of Disease ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярная болезнь оказались пятой и шестой по частоте причинами инвалидности в мире в 1990 года. Прогнозируется, что к 2020 году ИБС будет основной причиной инвалидизации населения, а цереброваскулярная болезнь – четвёртой (1). Афроамериканцы, латиноамериканцы, индейцы и другие национальные меньшинства имеют особенно высокий сердечно сосудистый риск и связанных с ними нарушений, таких как гипертензия, дислипидемия и сахарный диабет (2-4). Это однозначно указывает на необходимость создания стратегии для профилактики и лечения сосудистых заболеваний.

Хорошо известны такие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, как сахарный диабет, гипертензия, дислипидемия, малоподвижный образ жизни, ожирение и курение и их устранение снижает риск развития и прогрессирования заболеваний (5,6). Улучшению профилактики и лечения может способствовать более глубокое понимание генетических, культурных и патологических причин развития сердечно-сосудистых заболеваний. Большое количество данных, полученных в фундаментальных и клинических исследованиях, указывает на то, что эндотелиальная дисфункция является центральным этиологическим фактором поражения системных и периферических сосудов (7-10).

Эректильная дисфункция (ЭД) является ещё одной распространённой сосудистой патологией, которая, как и сердечно-сосудистые заболевания, в настоящее время рассматривается в качестве следствия эндотелиальной дисфункции (7,11). На сегодняшний день существует большое количество литературных данных, указывающих на то, что ЭД может быть ранним признаком атеросклероза, повышенного сердечно-сосудистого риска и субклинической системной сосудистой патологии (8,12,13). Понимание ЭД как барометра скрытого сердечно-сосудистого поражения предоставляет уникальную возможность проведения первичной профилактики у мужчин. С целью создания соответствующих рекомендаций Институт по изучению здоровья национальных меньшинств (ИИЗНМ) созвал комиссию в августе 2003 года. ИИЗНМ способствует образованию и улучшению лечения пациентов посредством спонсирования исследований в области кардиологии, осуществления проектов, связанных с изучением сердечно-сосудистых заболеваний и профилактикой курения среди национальных меньшинств и проведения образовательных программ среди врачей и пациентов. Комиссия ИИЗНМ, состоявшая из кардиологов и урологов, создала новый алгоритм, который был представлен на ежегодном съезде национальной медицинской ассоциации в Филадельфии, штат Пенсильвания в августе 4, 2003. Комментарии участников съезда были учтены при создании окончательного алгоритма.

Этот обзор содержит клинические рекомендации, основанные скорее на появляющихся и неполных данных, а не хорошо изученных фактах, полученных в крупных исследованиях. Комиссия ИИЗНМ понимает, что многое ещё только предстоит изучить в вопросах, связанных с взаимосвязью между ЭД, системной сосудистой патологией и эндотелиальной дисфункцией. Хотя значение этих взаимосвязей для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний до конца не поняты, доступная литература позволяет с уверенностью утверждать, что ЭД имеет важное значение в качестве раннего признака сердечно-сосудистой патологии. Результаты этих первых исследований не следует игнорировать.

В данной работе проведён обзор современных данных о взаимосвязи между сердечно-сосудистыми и ЭД, при этом особое внимание уделено эндотелиальной дисфункции, как общего связующего звена. Новые данные, полученные в клинических исследованиях и указывающие на ЭД предшествует развитию сердечно-сосудистых заболеваний, также упомянуты в данной статье. В конце представлен алгоритм оценки сердечно-сосудистого риска и ведения больных, разработанные ИИЗНМ.

Эректильная дисфункция является крайне распространённым заболеванием, определяемым как постоянная неспособность достигать и поддерживать эрекцию полового члена, достаточную для успешного полового акта (14). Сложности в достижении или поддержании эрекции являются наиболее ранним и частым проявлением ЭД. В США около 30 миллионов мужчин страдает ЭД (15). В исследовании Massachusetts Male Ageing Study были обследованы 1290 европейских мужчин в возрасте от 40 до 70 лет, при этом ЭД была выявлена у 52% (16). Данные National Health and Social Life Survey (NHSLS), в котором приняли участие 1410 мужчин показывают, что ЭД имеет место у 16% мужчин в возрасте до 40 лет (17). Хотя данных о национальных и расовых меньшинствах недостаточно (18), данные ИИЗНМ указывают на то, что афроамериканцы имеют на 20% более высокий риск развития ЭД (17).

Хотя патофизиология ЭД является многофакторной и включает артериальные, нейрогенные, гормональные, кавернозные, ятрогенные и психогенные причины (15), в настоящее время принято считать, что органическая ЭД у большинства мужчин вызвана сосудистыми причинами, прежде всего атеросклерозом (13,19-21). Хорошо известно, что ЭД и сердечно-сосудистые заболевания имеют ряд общих факторов риска и высоко распространены у больных сахарным диабетом (22-24), гипертензией (25), дислипидемией (26), курением, ожирением и ведущих малоподвижный образ жизни (16,27,28).

Эндотелиальная дисфункция, эректильная дисфункция и сердечно-сосудистый риск

Всё большее количество фундаментальных и клинических исследования однозначно указывают на то, что эндотелиальная дисфункция является центральным этиологическим фактором системных и периферических сосудистых заболеваний, включая ЭД. Эндотелий, представляющий собой слой клеток, выстилающих органы сердечно-сосудистой системы, играет центральную роль в контроле тонуса сосудов. Эндотелиальные клетки являются основным источником оксида азота (NO), который является нехолинергически неадренергическим вазодилатирующим нейротрансмиттером, участвующим в регуляции функции стенки сосудов. Эндотелиальная дисфункция, приводящая нарушению вазодилатации, предшествует развитию атеросклероза (10) и может быть вызвана повреждением сосудов при диабете, курении, гиперлипидемии и гипертензии (9). На клеточном уровне эндотелиальная дисфункция связана с нарушением биодоступности NO. Окислительный стресс (повреждение свободными радикалами), нарушающий функционирование системы NO и оказывающий прямое токсическое действие на эндотелий, является причиной окклюзии сосудов. Поражение свободными радикалами и нарушение биодоступности NO также приводит к повышению адгезии и агрегации томбоцитов и нейтрофилов и выделению вазоконстрикторных факторов (7,8).

Половой член является богато васкуляризированным органом и эрекция полового члена являются прежде всего сосудистым явлением. Половой член состоит из двух кавернозных тел и расположенного вентрально спонгиозного тела, окружающего мочеиспускательный канал. Кавернозные тела кровоснабжаются дозальной и кавернозной артериями, венозный отток происходит в подоболочечное венозное сплетение, по глубокой дорзальной вене и другим путям (Рисунок 1). Эрекция полового члена является результатом комплекса координированных явлений, включая реакцию сосудов, нейрогенные процессы и психосоматическую стимуляцию. Система NO активируется в результате сексуальной стимуляции, при этом NO выделяется из эндотелия сосудов и нервных терминалей, воздействуя на гладкомышечные клетки. В гладкомышечных клетках NO активирует гуанилат циклазу, что приводит к повышению уровня вторичного мессенжера, циклического гуанозин монофосфата (цГМФ). Повышенная классификация цГМФ приводит к расслаблению гладкомышечных артериальных клеток полового члена и значительному возрастанию кровотока. Кроме того, цГМФ расслабляет гладкомышечные клетки трабекул, что способствует расширению синусоидов, удлинению и увеличению полового члена и сдавлению подоболочечных вен. Общим итогом этих процессов является окклюзия оттока крови от полового члена и задержке крови в последнем. Детумесценция происходит в результате выделения норадреналина и сокращения гладкомышечной ткани кавернозных тел (15,29).

Половой член является сосудистым органом, чувствительным к окислительному стрессу и системному NO. Небольшой диаметр кавернозных артерий и относительно большое количество эндотелия и гладкомышечной ткани по сравнению с другими органами (30) позволяет предполагать, что сосудистая система полового члена является чувствительным индикатором системной сосудистой патологии. Эректильная дисфункция может являться следствием окклюзии кавернозных артерий атеросклерозом (то есть структурная васкулогенная ЭД), нарушения эндотелиалий-зависимой или независимой вазодилатации (то есть, функциональная васкулогенная ЭД) или сочетания этих факторов. Эректильная дисфункция, вызванная функциональными сосудистыми нарушениями, имеет место на ранних стадиях и связана с окислительным стрессом и снижением доступности NO. Ранние симптомы нарушения эрекций (неспособность поддерживать достаточную ригидность), обусловленные дисфункцией эндотелия и/или гладкомышечной ткани, по-видимому имеют место до развития структурных окклюзивных изменений и являются ранним признаком системной сосудистой патологии. Со временем, аналогичные изменения системного характера приводят к развитию сердечно-сосудистых заболеваний (8).

Появление ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5), которые повышают концентрацию цГМФ на уровне эндотелия, стало причиной формирования особого интереса к сердечно-сосудистой безопасности и возможности положительных сердечно-сосудистых эффектов данного вида лечения. Наиболее изученный препарат данной группы, силденафил, является безопасным для мужчин с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые обследованы в достаточном объеме для выявления тяжести сердечных нарушений и не принимают нитраты (31,32). Вопросы безопасности приёма ингибиторов ФДЭ-5 у пациентов с наличием сердечно-сосудистых заболеваний были обсуждены согласительной комиссией Princeton Consensus Panel (33). В последнее время проводятся исследования влияния ингибиторов ФДЭ-5 на эндотелиальную функцию у больных с сердечной недостаточностью, диабетом или лёгочной гипертензией (34-36).

В связи с высокой распространённостью при заболеваниях сердечно сосудистой системы, диабете, гипертензии и других системных сосудистых поражениях, ЭД традиционно рассматривали в качестве вторичного осложнения этих нарушений. В то же время, по данным исследований ЭД предшествовала инфаркту миокарда у 64% мужчин из 131 обследованных мужчин (37) и коронарному шунтированию у 57% из 130 мужчин (38). В последнее время появляется всё большее количество данных, указывающих на необходимость пересмотра старых представлений. В настоящее время ЭД следует рассматривать не как позднее осложнение, а как раннее проявление атеросклероза и системной сосудистой патологии. Эндотелиальная дисфункция является связующим звеном между ЭД и системной сосудистой патологией (8,13).

Не вызывает сомнений тот факт, что эректильная дисфункция является следствием атеросклероза. Одно из ранних исследований, включавшее 440 мужчин с ЭД показало, что наличие нарушений притока артериальной крови к половому члену (определённых по снижению индекса давления крови в половом члене), было связано с присутствием факторов сердечно-сосудистого риска, в том числе курения, диабета и гиперлипидемии (19). В связи с тем, что небольшие по диаметру артерии полового члена в большей степени подвержены атеросклеротической окклюзии, чем более крупные сосуды сердца и конечностей (9,20,39), атеросклеротическое поражение может раньше клинически проявиться в сосудах полового члена (40).

Недавно проведённое исследование, в котором изучали ранние признаки заболеваний сердечно сосудистой системы и эндотелиальную дисфункцию, показало, что поражение сосудов полового члена имеет место до того, как появляются клинические признаки системных сосудистых нарушений (12,41). В одном из исследований была изучена взаимосвязь между С-реактивным белком, который является маркёром эндотелиальной дисфункции и сердечно-сосудистого риска, и ЭД у пациентов без клинических признаков ИБС. Из 137 обследованных у 96% имели место признаки поражения сосудов полового члена по данным допплерографии, при этом у 11% они были лёгкой, у 56% средней и у 29% тяжёлой степени выраженности. При этом отмечена достоверная корреляция между уровнем С-реактивного белка и тяжестью ЭД (Р<0.05) (41). В другом исследовании, в котором исследовали состояние сосудов вне полового члена, 30 мужчин с доказанной по данным допплерографии артериогенной ЭД и отсутствием клинических признаков сердечно-сосудистых заболеваний (средний возраст 46 лет) имели биохимические показатели, а также показатели функционального и структурного состояния артерий, не отличавшиеся от 27 здоровых мужчин того же возраста. При сравнении контрольной группой, мужчины с ЭД имели значительно меньшие показатели посткомпрессионного расширения плечевых артерий (P<0.05), а также эндотелий-независимого расширения после приёма 0.4 мг нитроглицерина (Р=0.02), что указывает на существование нарушений функционирования NO-связанной системы в периферических сосудов (12). Результаты этих исследований подтверждают, что симптомы нарушений эрекции предшествуют структурной окклюзии более крупных артерий, что указывает на роль ЭД в качестве раннего признака системной сосудистой патологии.

Другие исследователи выявили повышенную частоту невыявленных ранее сосудистых факторов риска и скрытой сердечно-сосудистой патологии у мужчин с ЭД (42-44). В одной из работ 50 мужчин с ЭД прошли комплексное кардиологическое обследование, при этом у 56% обследованных тест с физической нагрузкой оказался положительным, а факторы риска, включая курение, дислипидемию, гипертензию, наличие сердечно-сосудистых заболеваний у родственников, малоподвижный образ жизни и диабет присутствовали у 80%. У 20 мужчин из этой группы, которым в дальнейшем была выполнена ангиография коронарных сосудов, обструкция левого ствола или трёх стволов были выявлены у троих, умеренное поражение двух стволов у семерых и выраженное поражение одного сосуда у семерых (43). В другом исследовании были исследованы факторы сердечно-сосудистого риска у 174 мужчин в возрасте от 25 до 80 лет. Частота невыявленных ранее факторов риска оказалась высокой, в том числе гиперлипидемия имела место у 26%, диабет у 4%, гипертензия у 6% и ишемическая болезнь у 6% (44). В большом исследовании, проведенном в Канаде, была исследована взаимосвязь между сердечно-сосудистыми заболеваниями и ЭД, при этом она оказалась достаточно выраженной, особенно в группе мужчин старше 40 лет (относительный риск 1.65). У мужчин, не имевших диагноза сердечно-сосудистых заболеваний, наличие ЭД было связанным с профилем сосудистых факторов риска (относительный риск 1.31) (42). В ретроспективном исследовании были изучены 2115 мужчин с несколькими сердечно-сосудистыми факторами, которые обращались в поликлинику. Мужчины с ЭД на момент обращения имели в три раза более высокий риск наличия инфаркта миокарда в анамнезе и в два раза более высокий риск развития инфаркта в течение двух последующих лет (45).

Тяжесть ЭД коррелирует с количеством факторов риска и тяжестью сердечно-сосудистых заболеваний (46,47) и может быть ценным индикатором тяжести сердечно-сосудистой патологии. Положительное влияние прекращения курения показано лишь в части (48), но не во всех исследованиях (28), а устранение малоподвижного образа жизни снижает риск развития ЭД (28). Более того, эффективность силденафила выше у пациентов с меньшим количеством факторов риска (49). Корреляция между числом и тяжестью сердечно-сосудистых факторов риска и эффективностью лечения силденафилом была отмечена и у афроамериканцев и латиноамериканцев (18).

Разработанный ИИЗНМ алгоритм оценки сердечно-сосудистого риска и ведения пациентов основан на предположении о том, что ЭД является ранним клиническим проявлением системного сосудистого поражения (Рис. 2). Все мужчины, которые обращаются к врачу по поводу ЭД должны быть обследованы с целью выявления сосудистых факторов риска и уже имеющих место сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе гипертензии, дислипидемии, диабета, атеросклероза периферических и церебральных сосудов, метаболического синдрома, инсулинрезистентности и заболеваний почек.

Связь между ЭД и сердечно-сосудистым риском настолько выражена, что врачи должны интересоваться состоянием сексуальной функции всех мужчин в возрасте 25 лет и старше. Комиссия ИИЗНМ полагает, что 25 лет являются обоснованным возрастом, так как последние рекомендации для кардиологов указывают на необходимость исследования липидов крови у всех мужчин в возрасте 20 лет и старше (6), а дислипидемия является хорошо известным фактором риска ЭД (26).

Важно, чтобы врачи активно задавали вопросы по поводу ЭД. Так как некоторые пациенты неохотно говорят о своих сексуальных нарушениях, вопросы об этом могут быть включены в общую анкету, которую пациенты заполняют до встречи с врачом. Если у пациента по данным такой анкеты имеют место нарушения эрекции, ему следует дать более подробные анкеты, такие как МИЭФ (50-52). Кроме того, врачу следует привлечь к процессу диагностики и лечения ЭД партнёршу больного, выяснив также состояние её сексуальной функции и характер взаимоотношений между партнёрами. Любой пациент, у которого имеют место нарушения в достижении или поддержании эрекции длительностью более 3 месяцев, должны пройти подробное обследование, нацеленное на выявление факторов сердечно-сосудистого риска в процессе обследования по поводу ЭД. Сложности в сохранении ригидной эрекции часто являются самой ранней и самой частой жалобой у мужчин с ЭД.

Все мужчины с ЭД должны рассматриваться в качестве имеющих высокий сердечно-сосудистый риск, пока не доказано обратное (Рис. 2). Обследование по поводу сердечно-сосудистых факторов риска у мужчин с ЭД должно включать сбор анамнеза (сердечные нарушения и другие неблагоприятные факторы, образ жизни, курение и употребление алкоголя, депрессия, приём медикаментозных препаратов), выполнение необходимых лабораторных исследований (артериальное давление, глюкоза крови, липидный профиль, индекс массы тела), а также исследование с целью выявления метаболического синдрома и/или инсулинрезистентность. Те пациенты, у которых факторы риска не устраняются после рекомендованных методов лечения, должны быть направлены к специалисту.

Учитывая появляющиеся данные, указывающие на роль ЭД в качестве раннего проявления системной сосудистой патологии, агрессивное медикаментозное лечение по поводу выявленных факторов риска является оправданным уже на амбулаторном этапе. Хотя данные о связи между ЭД и сердечно-сосудистыми заболеваниями продолжают поступать, логично предполагать, что большинство мужчин с ЭД имеют системные сосудистые нарушения и должны получать лечения в качестве вторичной профилактики в соответствии с самыми строгими стандартами существующих рекомендаций. Подобный подход к ЭД аналогичен современному отношению к вопросу о связи между гиперхолестеринемией и ИБС, при которых интенсивное лечение было рекомендовано задолго до накопления достаточных доказательств его эффективности.

Агрессивное лечение сердечно-сосудистых факторов риска в дополнение к стандартной терапии ЭД (например, ингибиторам ФДЭ-5) является важной частью ведения пациентов с ЭД. К примеру, курящие пациенты должны быть проинформированы о важности отказа от курения (53). Лечение по поводу гипертензии должно быть назначено в соответствии с современными рекомендациями. Оптимальным является артериальное давление менее 120/80 мм рт ст, а цифры давления 120-139/80-89 мм рт ст рассматривается в качестве прегипертензии. Пациенты с артериальным давлением 140/90 должны получать лечение в форме коррекции образа жизни и медикаментозных препаратов. У пациентов с сахарным диабетом и заболеваниями почек лечение следует начинать при показателях давления более 130/80 мм рт ст (5). Последние данные указывают на то, что у мужчин с ЭД и гипертензией применение антагонистов ангиотензина II (например, валсартана) может приводить к улучшению эректильной функции и снижению артериального давления (54).

Современные рекомендации по лечению повышения уровня липидов основаны на степени сопутствующего сердечно-сосудистого риска. Оптимальный объём исследования липидов должен включать оценку липопротеидов низкой плотности (менее 100 мг/дл), высокой плотности (более 40 мг/дл), триглицеридов (менее 150 мг/дл) и общего холестерина (менее 200 мг/дл) (6). Учитывая то, что у многих мужчин с ЭД имеют место поражения сосудов, следует стремиться к оптимизации уровня липидов крови. Данные последнего исследований (55,56) продемонстрировали очевидные преимущества агрессивного снижения уровня липидов у мужчин, имевших повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Эти преимущества были отмечены даже при незначительных повышениях уровня липидов. Кроме того, снижение уровня липидов на фоне лечения статинами приводит к улучшению эректильной функции у мужчин с гиперхолестеринемией, являющейся единственным фактором риска ЭД (57).

Современные требования к ведению пациентов с диабетом включают поддержание уровня гликозированного гемоглобина (менее 7%), уровня глюкозы натощак в пределах от 90 до 130 мг/дл, и после еды – до 180 мг/дл, артериального давления мнее 130/80 мм рт ст и оптимальных значений концентрации липидов (58). В последних рекомендациях оптимальными считаются значения глюкозы крови натощак менее 100 мг/дл.

Всё большее количество людей в США имеют особенно опасное сочетание факторов риска, объединяемых под названием метаболический синдром. Предполагается, что этим заболеванием в США страдает около 47 миллионов человек (60), таким образом его распространённость достигает 20% (61,62). У латиноамериканцев и афроамериканцев риск развития метаболического синдрома особенно высок (61,63). Пациенты с метаболическим синдромом характеризуются ожирением, атерогенной дислипидемией, гипертензией, инсулинрезистентностью и повышением уровней протромботических и провоспалительных маркёров.

Метаболический синдром и инсулинрезистентность тесно связаны с ЭД. В одном из недавно проведённых исследований участвовали 120 мужчин с ЭД и отсутствием признаков диабета (64) 40% мужчин соответствовали критериям метаболического синдрома (6) и 73% страдали инсулинрезистентностью (64). Хотя взаимоотношения между ЭД и метаболическим синдромом заслуживают дальнейших исследований, потенциальное клиническое значение является важным.

Помимо выявления сердечно-сосудистых факторов риска все мужчины, обращающиеся по поводу ЭД, должны быть обследованы с целью выявления наличия и тяжести сосудистой патологии (Рис. 2). Пациенты с ЭД, страдающие ИБС, должны пройти тредмил-тест. В подобной ситуации особенно важно обследование пациентов с ЭД и диабетом, тремя и более факторами риска, стенокардией или другими проявлениями ИБС. Поражение периферических артерий, аневризмы аорты, симптоматическое поражение сонных артерий, диабет и наличие нескольких факторов риска сопровождаются высоким риском развития ИБС в течение 10 лет (более 20%) рассматриваются в качестве эквивалента риска ИБС (6). Пациентам с ЭД и признаками цереброваскулярной болезни следует выполнять ультразвуковое исследование сонных артерий. Мужчины с ЭД, имеющие симптомы нарушений кровообращения, указывающие на поражение периферических артерий, должны пройти исследование коленно-плечевого индекса. Пациенты со значениями индекса менее 0.90 должны получать лечение в форме коррекции факторов риска (прекращение курения, коррекции дислипидемии, гипертензии и диабета), упражнений и медикаментозных препаратов (65,66).

Все пациенты с ЭД должны быть обследованы с целью выявления сердечно-сосудистых факторов риска (Рис. 2). Помимо сбора медицинского анамнеза, сексуального анамнеза и общего осмотра обследование по поводу ЭД включает в себя исследование уровня глюкозы крови или гликозированного гемоглобина, липидного профиля и тестостерона сыворотки (общего, свободного или биодоступного), пролактин следует исследовать при наличии соответствующих показаний. При первичном обследовании уровень тестостерона следует оценивать у больных со снижением либидо, усталостью, депрессивной симптоматикой и недостаточной эффективности ингибиторов ФДЭ-5. В лечении ЭД выделяют 4 основных этапа: начальное лечение с применением ингибиторов ФДЭ-5 или вакуумных устройств, лечение сосудистых факторов риска, объяснение особенностей заболевания и последующее наблюдение с целью контроля соблюдения рекомендаций. Пациенты, у которых не эффективно оптимальное лечение, следует направлять к урологу. Методы лечения, доступные урологу, включают интракавернозные инъекции, комбинированную терапию и протезирование полового члена (33,67,68).

В течение многих лет ЭД рассматривали в качестве осложнения сердечно-сосудистых заболеваний, диабета и гипертензии. Действительно, ЭД и системные сосудистые заболевания имеют большое количество общих факторов риска. Тем не менее, накапливается всё большее количество данных, указывающих на то, что ЭД является больше чем фактором, неблагоприятно влияющим на качество жизни сексуально активных мужчин. Эрекция полового члена является сосудистым явлением и небольшие артерии полового члена высоко чувствительны к функциональным и органическим поражениям. Эндотелиальная дисфункция, при которой поражение эндотелия артерий приводит к нарушению функционирования системы NO и вазодилатации, является важным патофизиологическим фактором, лежащим в основе сердечно-сосудистых нарушений и ЭД. Как показано в исследованиях, в которых принимали участие больные с ЭД, не имевшие признаков сердечно-сосудистых заболеваний, ЭД может являться одним из первых клинических проявлений атеросклероза. ЭД в настоящее время должна рассматриваться в качестве раннего проявления системных сосудистых поражений.

Рассмотрение ЭД в качестве раннего проявления системного сосудистого поражения является важнейшей возможностью для профилактики, особенно в популяциях, имеющих высокий риск и не получающих медицинской помощи в достаточном объеме, что имеет место у афро- и латиноамериканцев. Хотя у части мужчин сохраняются комплексы в обсуждении своих сексуальных проблем с врачом, первичный этам оказания медицинской помощи стал местом, в которое обращается большинство пациентов (68,69). Комиссия ИИЗНМ понимает важность первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и разработала алгоритм для оценки риска и ведения пациентов на уровне первичного звена (Рис. 2). В соответствии с этим алгоритмом, всем мужчинам в возрасте от 25 лет и старше следует задавать вопросы об ЭД, независимо от того, по поводу чего они обращаются к врачу. Пациенты, у которых выявлена ЭД, должны быть тщательно обследованы с целью выявления сердечно-сосудистых факторов риска и сопутствующих сосудистых нарушений. Лечение факторов риска должно соответствовать самым строгим требованиям существующих рекомендаций. Будущие исследования молодых мужчин с ЭД, в которых проспективно будет оценен сердечно-сосудистый риск могут окончательно подтвердить целесообразность существующих в настоящее время тенденций по ведению пациентов с ЭД.

Всё большее количество работ подтверждает существование взаимосвязи между эндотелиальной дисфункцией и эректильной дисфункцией (ЭД) и возможность того, что присутствие ЭД у мужчин, не имеющих других признаков сердечно-сосудистых заболеваний, является признаком высокого риска развития последних (1,2). ЭД часто имеет место до развития острых или хронических сосудистых поражений. Значительное поражение небольших кавернозных артерий (диаметр 1-2 мм) может не проявляться клинически в коронарных артериях (3-4 мм) или периферических артерий (сонные 5-7 мм, бедренные 6-8 мм) (3). В то же время именно богатые липидами небольшие бляшки (стеноз менее 50%) коронарных или периферических артерий склонны к разрыву с соответствующими неблагоприятными последствиями (4). Общие факторы риска, описанные в данном обзоре, позволяют нам повлиять на сердечно-сосудистый риск в результате их раннего выявления у больных с ЭД. Более того, наличие ЭД у мужчины с доказанной сердечно-сосудистой патологией, часто является показателем тяжести поражения коронарных артерий и указывает на необходимость более интенсивного лечения (5).

Диабет в настоящее время считается прежде всего сердечно-сосудистым заболеванием и ведение подобных больных обязательно должно включать в себя вторичную профилактику, даже при отсутствии клинических признаков поражения сердца (4). В данном обзоре ЭД рассматривается в качестве аналогичного «сердечно-сосудистого эквивалента» – то есть пациенты с ЭД, у которых нет признаков сердечно-сосудистых нарушений должны рассматриваться как имеющие высокий риск, пока не доказано обратное. Важно собирать подробный общемедицинский и кардиологический анамнез, исследовать уровень глюкозы и липидов крови и измерять артериальное давление. Те, у кого нет клинических проявлений, но есть факторы риска, должны быть направлены на тредмил-тест для исключения присутствия ИБС (2). Также следует уделять внимание сонным и периферическим артериям, оценив пульс и наличие шумов (6). При установке диагноза ЭД мы должны рассматривать её в качестве барометра эндотелиальной дисфункции, указывающего на необходимость поиска сосудистых факторов риска и скрытых нарушений. Как ЭД не является просто неспособность достичь эрекции полового члена, так и для секса недостаточно просто достичь эрекции. Этот обзор позволяет определить цели для дальнейших проспективных исследований мужчин с ЭД, которые не только позволят более подробно выяснить роль ЭД в качестве признака сердечно-сосудистых заболеваний, но также оценить влияние начатого в связи с ЭД лечения на прогноз сердечно-сосудистой патологии.

Идея этого обзора является одновременно злободневной и понятной – сердечно-сосудистые заболевания, являются важнейшей причиной заболеваемости и смертности и в большей степени поражают национальные меньшинства, при этом понимание ЭД в качестве признака сердечно-сосудистого поражения может оказать благоприятное влияние на прогноз подобных больных. Принципиальным является рассмотрение ЭД в качестве проявления сердечно-сосудистой патологии и прогностического признака будущих сердечно-сосудистых нарушений. Концепция «поражения сосудов полового члена» согласуется с последними эпидемиологическими и биологическими данными, указывающими на органический генез большинства случаев ЭД. В данном обзоре представлены подтверждения этой концепции с акцентом на национальные меньшинства.

Клинические данные о сердечно-сосудистом риске и осложнениях заболеваний у национальных меньшинств достаточно убедительны. Данная работа подчёркивает важность данного вопроса и представляет убедительные, хотя и не полные доказательства того, что ЭД является важным признаком, позволяющим не только своевременно начинать лечение сексуальных нарушений, но и, возможно, улучшить контроль над сердечно-сосудистой патологией. В обзоре также присутствует важное описание физиологии поражения артерий полового члена, которая соответствует поражению сосудов других локализаций. Профилактическая направленность имеет место на протяжении всего текста и является крайне важной для врачей первичного звена оказания медицинской помощи.

Авторы признают, что выводы данной работы основаны не на данных крупных исследований, а во многом являются отражением мнения самих авторов. Также следует отметить, что комиссия не включала специалистов первичного звена, которые могли бы оценить практическую применимость данных рекомендаций. Тем не менее, данная работа является чрезвычайно важной инициативой, нацеленной на повышение качества оказания медицинской помощи страдающим категориям граждан США.

В то же время эта статья является стимулом для проведения дальнейших исследований в данной области, в том числе эпидемиологических и фундаментальных. Особенно важными могут оказаться проспективные, продолжительные исследования среди мужчин, включая представителей национальных меньшинств, нацеленные на уточнение сроков возникновения ЭД относительно сердечно-сосудистых заболеваний и на выявление корреляции между наличием ЭД и развитием и прогрессированием осложнений сердечно-сосудистой патологии. Также интересным является изучение гипотезы о том, что такие мероприятия как отказ от курения и снижение уровня липидов крови в описанных категориях насе